肿瘤免疫治疗旨在利用免疫系统的力量和特异性治疗肿瘤，经过近一个半世纪的努力，免疫学家和临床医师已经对免疫系统的认识取得了长足的进步，免疫治疗已经成为多种肿瘤治疗的一个重要组成部分。
中国于年先后批准上市CAR-T细胞药物阿基仑赛和瑞基奥仑赛，用于复发、难治性大B细胞淋巴瘤的治疗，在业内引起轰动。免疫治疗已经成为肿瘤学界的研究焦点，年美国肿瘤学会（ASCO）年会上有关免疫治疗的摘要不足篇，但到年摘要已经超过篇。
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肿瘤免疫治疗的进展也伴随着对传统疗效评价的挑战。由于免疫治疗制剂与细胞*性化疗药物在作用机制上有本质的区别，免疫治疗作用于免疫系统而化疗直接作用于肿瘤细胞，前者抗肿瘤效应先涉及一种细胞免疫反应新动力学的建立，其后方有患者肿瘤负荷和生存期的变化。因此，不能完全套用基于传统化疗的WHO或RECIST标准。
RECIST是现今衡量癌症患者对放疗、化疗后反应程度的常用方法。可能的反应类型有完全反应(CR)、部分反应(PR)、疾病进展(PD)和疾病稳定(SD)
年国际癌症免疫治疗协会(SITC)相关专家在《ClinicalCancerResearch》杂志上正式提出了新的免疫相关疗效标准(irRC)。随后在年上述专家又在《JNatlCancerInst》杂志上提出肿瘤免疫治疗临床试验的改良终点。癌症研究所临床研究者和科学顾问委员会成员JeddD.Wolchok博士说“免疫相关疗效标准的发展对整个领域是很重要的”。
一、WHO或RECIST标准在肿瘤免疫治疗中的悖论近年来恶性肿瘤的治疗进展很快，大量的新药和新的方法进入临床研究，为了寻找更为有效的药物或方案，如何客观的评价肿瘤治疗的疗效显得尤为重要。然而，几十年来，研究者一直采用WHO或RECIST标准来评估抗肿瘤制剂的临床效应，这些权威标准旨在发现细胞*性制剂的效应并依靠肿瘤缩小来反映活性。
WHO和RECIST标准通过判断肿瘤是缩小、保持不变还是变大来确定癌症是否出现进展
然而，免疫治疗的反应模式不同于细胞*性制剂，并可在一段肿瘤未缩小的“疾病稳定(SD)”期，出现初始肿瘤负荷增加或新病灶(如肿瘤浸润淋巴细胞)，之后才出现缓解。对于细胞*性制剂来说，WHO或RECIST标准均认为肿瘤的早期增长或者新病灶的出现标志着疾病进展(PD)，所以PD就成为药物失败的代名词。如果患者检测结果为PD，那么则建议停止当前的治疗。但是越来越多的临床经验表明，传统的疗效标准可能不足以充分反映免疫治疗的疗效。
近年来，随着对免疫治疗临床研究的不断深入，出现了一些独特的临床案例，这也引起了各国学者对肿瘤免疫治疗疗效评价标准的新思考。
二、原因分析上述现象可能是由于肿瘤部位的免疫细胞浸润引起的，因为转移性肿瘤病灶主要由肿瘤细胞和基质细胞组成，伴随非常有限的淋巴细胞和巨噬细胞免疫和炎症浸润。患者接受肿瘤免疫治疗后，少数有客观反应患者的转移性病灶大小可能会减小，并伴随淋巴细胞和随后的巨噬细胞浸润，WHO或RECIST标准能很好地反映出这些肿瘤反应。
免疫治疗时，更多的免疫细胞浸润肿瘤部位（也就是大量的免疫细胞“杀进”了肿瘤病灶内部），可能会导致肿瘤的体积暂时增大
但是一些按WHO或RECIST标准判定为PD的患者不完全是由于肿瘤细胞的生长，有些可能是由免疫治疗招募的免疫细胞大量浸润引起的，按照新提出的irRC标准这种情况则判定为有反应。
三、免疫治疗与化疗的作用机制比较免疫治疗与化疗的作用机制有本质的区别。化疗直接作用于快速分裂的细胞(如肿瘤细胞、骨髓细胞、肠内壁细胞和毛囊细胞等)，且大部分细胞*性药物是细胞周期特异性的，它们能干扰上述细胞的正常分裂(如直接或间接干扰DNA复制等)，进而抑制这些细胞的生长。但是由于化疗对人体正常的骨髓、肠内壁和毛囊细胞也有*副作用，因此它常会引起副作用，如免疫抑制、恶心和脱发，长期使用还易导致肿瘤细胞的耐药性。
对于免疫治疗来说，它作用于免疫系统，表现为涉及一种细胞免疫反应建立的新动力学，随后引起患者肿瘤负荷和生存期的变化。以树突状细胞免疫治疗(Sipuleucel-T)为例，Sipuleucel-T体外经过36～44小时制备之后，通过静脉给患者输注，进入体内的Sipuleucel-T首先要建立细胞免疫反应，即需要激活相应的CD4+和CD8+T细胞，之后借助特异性CD8+T细胞的细胞*性作用来杀伤前列腺癌细胞(图17-1)，降低前列腺癌负荷和延长患者生存期。
基于树突状细胞的肿瘤免疫治疗药物Sipuleucel-T
因此，从发挥机制角度来看，对于免疫治疗的疗效评估，需要采用新的方法和标准，而不能完全套用传统的基于化疗的WHO或RECIST标准。
肿瘤免疫疗法经历了一百多年的研究和发展才最终被认可，其成功也归功于人们对肿瘤和免疫学的不断认识，其发展的过程也使得我们对肿瘤免疫治疗的特点认识不断更新。肿瘤和免疫的复杂性还远未被认识，肿瘤免疫治疗的发展需要肿瘤和免疫界的专家、监管部门和业界的共同努力。正如MDAnderson癌症中心的PatrickHwu教授所说：免疫治疗的关键性时刻已经到来，这不是因为我们过去几年变聪明了，而是我们长期努力的结果终于得到了回报！
参考资料：
[1]Fu,X.,Wei,Y.(2).生物治疗专家共识与指导原则.人民卫生出版社.
排版：原能细胞-EAIS
监制：原能细胞-Julie
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