北京专科扁平疣医院 http://news.39.net/bjzkhbzy/210119/8605173.html肿瘤免疫治疗旨在利用免疫系统的力量和特异性治疗肿瘤，经过近一个半世纪的努力，免疫学家和临床医师已经对免疫系统的认识取得了长足的进步，免疫治疗已经成为多种肿瘤治疗的一个重要组成部分。
中国于年先后批准上市CAR-T细胞药物阿基仑赛和瑞基奥仑赛，用于复发、难治性大B细胞淋巴瘤的治疗，在业内引起轰动。免疫治疗已经成为肿瘤学界的研究焦点，年美国肿瘤学会（ASCO）年会上有关免疫治疗的摘要不足篇，但到年摘要已经超过篇。
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肿瘤免疫治疗的进展也伴随着对传统疗效评价的挑战。由于免疫治疗制剂与细胞*性化疗药物在作用机制上有本质的区别，免疫治疗作用于免疫系统而化疗直接作用于肿瘤细胞，前者抗肿瘤效应先涉及一种细胞免疫反应新动力学的建立，其后方有患者肿瘤负荷和生存期的变化。因此，不能完全套用基于传统化疗的WHO或RECIST标准。
RECIST是现今衡量癌症患者对放疗、化疗后反应程度的常用方法。可能的反应类型有完全反应(CR)、部分反应(PR)、疾病进展(PD)和疾病稳定(SD)
年国际癌症免疫治疗协会(SITC)相关专家在《ClinicalCancerResearch》杂志上正式提出了新的免疫相关疗效标准(irRC)。随后在年上述专家又在《JNatlCancerInst》杂志上提出肿瘤免疫治疗临床试验的改良终点。癌症研究所临床研究者和科学顾问委员会成员JeddD.Wolchok博士说“免疫相关疗效标准的发展对整个领域是很重要的”。
一、WHO或RECIST标准在肿瘤免疫治疗中的悖论
近年来恶性肿瘤的治疗进展很快，大量的新药和新的方法进入临床研究，为了寻找更为有效的药物或方案，如何客观的评价肿瘤治疗的疗效显得尤为重要。然而，几十年来，研究者一直采用WHO或RECIST标准来评估抗肿瘤制剂的临床效应，这些权威标准旨在发现细胞*性制剂的效应并依靠肿瘤缩小来反映活性。
WHO和RECIST标准通过判断肿瘤是缩小、保持不变还是变大来确定癌症是否出现进展
然而，免疫治疗的反应模式不同于细胞*性制剂，并可在一段肿瘤未缩小的“疾病稳定(SD)”期，出现初始肿瘤负荷增加或新病灶(如肿瘤浸润淋巴细胞)，之后才出现缓解。对于细胞*性制剂来说，WHO或RECIST标准均认为肿瘤的早期增长或者新病灶的出现标志着疾病进展(PD)，所以PD就成为药物失败的代名词。如果患者检测结果为PD，那么则建议停止当前的治疗。但是越来越多的临床经验表明，传统的疗效标准可能不足以充分反映免疫治疗的疗效。
近年来，随着对免疫治疗临床研究的不断深入，出现了一些独特的临床案例，这也引起了各国学者对肿瘤免疫治疗疗效评价标准的新思考。
二、原因分析
上述现象可能是由于肿瘤部位的免疫细胞浸润引起的，因为转移性肿瘤病灶主要由肿瘤细胞和基质细胞组成，伴随非常有限的淋巴细胞和巨噬细胞免疫和炎症浸润。患者接受肿瘤免疫治疗后，少数有客观反应患者的转移性病灶大小可能会减小，并伴随淋巴细胞和随后的巨噬细胞浸润，WHO或RECIST标准能很好地反映出这些肿瘤反应。
免疫治疗时，更多的免疫细胞浸润肿瘤部位（也就是大量的免疫细胞“杀进”了肿瘤病灶内部），可能会导致肿瘤的体积暂时增大
但是一些按WHO或RECIST标准判定为PD的患者不完全是由于肿瘤细胞的生长，有些可能是由免疫治疗招募的免疫细胞大量浸润引起的，按照新提出的irRC标准这种情况则判定为有反应。
三、免疫治疗与化疗的作用机制比较
免疫治疗与化疗的作用机制有本质的区别。化疗直接作用于快速分裂的细胞(如肿瘤细胞、骨髓细胞、肠内壁细胞和毛囊细胞等)，且大部分细胞*性药物是细胞周期特异性的，它们能干扰上述细胞的正常分裂(如直接或间接干扰DNA复制等)，进而抑制这些细胞的生长。但是由于化疗对人体正常的骨髓、肠内壁和毛囊细胞也有*副作用，因此它常会引起副作用，如免疫抑制、恶心和脱发，长期使用还易导致肿瘤细胞的耐药性。
对于免疫治疗来说，它作用于免疫系统，表现为涉及一种细胞免疫反应建立的新动力学，随后引起患者肿瘤负荷和生存期的变化。以树突状细胞免疫治疗(Sipuleucel-T)为例，Sipuleucel-T体外经过36～44小时制备之后，通过静脉给患者输注，进入体内的Sipuleucel-T首先要建立细胞免疫反应，即需要激活相应的CD4+和CD8+T细胞，之后借助特异性CD8+T细胞的细胞*性作用来杀伤前列腺癌细胞(图17-1)，降低前列腺癌负荷和延长患者生存期。
基于树突状细胞的肿瘤免疫治疗药物Sipuleucel-T
因此，从发挥机制角度来看，对于免疫治疗的疗效评估，需要采用新的方法和标准，而不能完全套用传统的基于化疗的WHO或RECIST标准。
肿瘤免疫疗法经历了一百多年的研究和发展才最终被认可，其成功也归功于人们对肿瘤和免疫学的不断认识，其发展的过程也使得我们对肿瘤免疫治疗的特点认识不断更新。肿瘤和免疫的复杂性还远未被认识，肿瘤免疫治疗的发展需要肿瘤和免疫界的专家、监管部门和业界的共同努力。正如MDAnderson癌症中心的PatrickHwu教授所说：免疫治疗的关键性时刻已经到来，这不是因为我们过去几年变聪明了，而是我们长期努力的结果终于得到了回报！
参考资料：
[1]Fu,X.,Wei,Y.(2).生物治疗专家共识与指导原则.人民卫生出版社.
排版：原能细胞-EAIS
监制：原能细胞-Julie
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