胰腺癌是严重危害人类健康的恶性肿瘤，诊断困难，手术切除难度大。影像检查是胰腺癌诊断的重要的方法，对于制定手术方案有重要的意义。胰腺实质性肿瘤并不少见，诊断时需要根据CT表现与胰腺癌进行鉴别。
胰腺癌组织学来源：
胰腺癌组织发源于胰管、腺泡或胰岛细胞。由胰管上皮细胞发生的为胰管癌，由腺泡细胞发生的为腺泡细胞癌，由胰岛细胞发生的为胰岛细胞癌。常见的胰腺癌来源于胰管上皮细胞。
胰腺癌的分类：
胰腺癌按部位分类，可以分为胰头部癌、胰体尾部癌、全胰癌。胰头癌占2/3，胰体尾癌占1/3，少数病例癌可波及整个胰腺，个别可发生于异位胰腺。我院曾经统计例胰腺癌，其中胰头癌75%，体尾癌11.9%，全胰癌13.1%。
胰腺CT检查方法：
检查前准备包括：禁食，口服稀释造影剂（2%Angiography)，肌注胃肠蠕动抑制剂。
检查方法包括：平扫、增强扫描、灌注扫描。
增强扫描时相必须包括：平扫、动脉期（30-35s)、门脉期(60s)。使用高压注射器，注射速率为3ml/s，1.5ml/kg
扫描范围：胰上缘至十二指肠水平部。
胰腺CT灌注扫描方法，平扫定位，选择病变最大层面，以5ml/s速度团注非离子型对比剂（mg·I/ml）50ml，对选中层面连续动态扫描。数据后处理：后处理时追踪病变最大层面，计算选定层面内感兴趣区的时间-密度曲线（TDC），包括灌注血流量图Flow，血容量图BV，达峰时间图TTP，通透性图Per等。胰腺癌组织与周围组织间的灌注参数值比较，病变组织的灌注参数值Flow，BV，TTP，Per及pBV都比周围正常组织低，胰腺癌组织与肿块型胰腺炎组织间的灌注参数值比较，胰腺癌组织的Flow，BV，Per及pBV值明显低于炎症组织。CT灌注检查成像迅速，图像的空间、时间分辨率高，CT密度变化与对比剂浓度呈线性关系的优点，对胰腺的灌注检查独具优势，可对常规CT进行补充。在具体患者中，年龄、体质、成像方法、计算模型及评价技术等诸多因素影响，对灌注绝对值的影响较大，比较同一患者病变与周围相对正常胰腺组织的CT灌注变化情况，比绝对值更有意义。
胰腺癌的CT表现：
胰腺癌表现为异常密度的肿块影，多为低密度肿块，动脉期显示最好；少数为等密度影，等密度病变只能靠间接征象诊断：如局部占位征象和胰腺轮廓改变，胰管胆管扩张、肿瘤远侧胰腺萎缩等。胰尾癌病例，有时平扫仅见胰腺增粗，增强发现胰腺癌，胰腺癌可以合并胰腺炎，使得诊断更加困难。胰腺钩突癌可以无*疸，而出现腹膜后侵犯和转移。
胰腺癌预后差，手术切除仍是现有的唯一有价值的治疗手段，术前评价胰腺癌能否切除，避免不必要的探查手术是十分必要的。公认的胰腺癌不能被切除的标准包括：胰腺外肿瘤浸润，邻近脏器侵犯，胰周淋巴结肿大，血管侵犯以及远处转移等，胰周小静脉扩张是胰外侵犯的间接征象。
胰腺癌转移途径：
1.胰内扩散 早期即可穿破胰管壁，弥漫浸润沿小叶内淋巴管向胰内转移，并向周围组织浸润转移；
2.胰周组织浸润，前方浸润累及胃与结肠，后方累及门静脉、下腔静脉、腹主动脉及腹膜后组织，上方浸润累及肝十二指肠韧带，下方累及十二指肠及肠系膜根部。
3.淋巴转移 为胰腺癌最主要的转移途径，胰腺癌淋巴结转移率70%~80%，小于2.0cm胰癌淋巴结转移率约为40%，胰头癌向肠系膜根部及主动脉旁转移。
胰腺癌分期：
胰腺癌分期对于术式选择及远期疗效判定有重要价值。1.Hermreck将胰腺癌分为4期，由于简练、明确，已被人们接受与应用，Ⅰ期为限局性病变；Ⅱ期为病变侵入周围组织(十二指肠、门静脉等)；Ⅲ期为局部淋巴结转移；Ⅳ期为癌扩散。
2.国际抗癌协会(UICC)制定的TNM分期
T1原发肿瘤限局在胰腺内；T2原发肿瘤直接浸润十二指肠、胆管、胰周脂肪之一；T3原发肿瘤直接浸润胃、脾、附近大血管其中之一；N0局部淋巴结无转移；N1局部淋巴结有转移；M0远处无转移；M1远处有转移。
胰腺转移瘤：
恶性肿瘤胰腺转移发生率：3-13.1%，恶性黑色素瘤及骨肉瘤转移率高，其次为肺癌恶性淋巴瘤乳癌肾癌、胃癌胰腺转移。
胰腺实性假乳头状瘤：
是胰腺一种少见的潜在恶性或低度恶性的肿瘤，在年首次报道，好发于年轻女性，偶发于老年妇女和男性，肿瘤绝大多数呈圆形、椭圆形,可有分叶，可以有钙化，但不是所有病例都出现钙化。肿瘤多有完整包膜，厚度较均匀,包膜内壁光滑,增强后轻中度强化,与胰腺分界清晰,边缘光整。瘤内罕见分隔，肿瘤内也可以有实性和囊性结构,ＣＴ平扫实性结构呈低或等密度,造影后动脉期呈轻度强化,门静脉期呈明显强化,囊性部分在增强前后扫描均呈低密度；胰腺实性假乳头状瘤不论发生在胰腺的任何部位,一般不伴有胰腺管扩张。
功能性胰岛细胞瘤：
胰岛细胞瘤起源于胰腺内分泌细胞，约占全部胰腺肿瘤的1%～2%。通常按其临床症状分为功能性和无功能性，功能性胰腺胰岛细胞瘤常在疾病早期就出现相应的临床症状，因此发现时体积常较小，而无功能性胰岛细胞瘤出现临床症状较晚，发现时一般肿瘤较大，两者均可为良性或恶性。研究显示，胰岛细胞瘤绝大多数为多血供肿瘤，动脉期明显强化。国内有研究显示，良性胰岛细胞瘤的血流量及强化峰值明显高于正常胰腺实质，但通透性及灌注达峰时间与正常胰腺无差异，提示了良性胰岛细胞瘤为富血供的病变，且其内皮透过性大致正常。而恶性胰岛细胞瘤的血管生成及灌注特点均与良性肿瘤不同。
无功能胰岛细胞瘤：
发现时一般为较大胰腺肿块，多发生在胰体、尾部，密度可均一，等于或低于正常胰腺密度，也可表现为等密度肿块内含有低密度区，部分病变内可以有结节状钙化；增强扫描，表现均一强化或不均匀，大多数胰岛细胞瘤都是多血管性的，较正常胰腺高10-30Hu，且持续时间较长。动态扫描或多期扫描有利于发现本病的强化特征。
胰腺周围假性动脉瘤：
是胰腺炎的一种很少见的并发症，是因胰液或炎症侵蚀胰腺周围的血管，致血管破裂出血，一般发生较缓慢，被纤维组织包裹，形成假性动脉瘤，被累及血管以脾动脉最常见，其次为胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉的分支。CT须鉴别假性囊肿和假性动脉瘤，大剂量增强CT扫描可满意地显示假性动脉瘤的形态和位置，表现为受侵血管分布区有局限瘤样扩张的血管，内可见增强之血管腔。
总结：
CT目前为胰腺影像学检查的重要方法，对于胰腺癌和其他胰腺实质性肿瘤有重要的诊断和鉴别诊断价值。CT增强扫描是胰腺病变的必需的检查方法，CT增强扫描有助于胰腺实质性肿瘤的诊断和鉴别诊断，CT灌注图像及灌注测量值与常规CT相结合，能够补充单纯CT诊断的不足。
（作者：中国医院）
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