心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，而高血压是导致心力衰竭发生、发展的最重要原因之一。降压治疗可大幅度降低高血压患者心力衰竭的发生率，也可减少高血压合并心力衰竭患者的心血管事件，降低病死率，改善预后。
一、药物治疗原则
优先选择血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。推荐采取联合治疗，ACEI/ARB与β受体阻滞剂联用，或ACEI/ARB与β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联用。
1、利尿剂
利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，消除心力衰竭时的水钠潴留。对于有液体潴留的心力衰竭患者，利尿剂是唯一能够充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心力衰竭标准治疗中必不可少的组成部分。
适应证：有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心力衰竭患者均应给予利尿剂（Ⅰ，C）。
禁忌证：利尿剂过敏；高钾血症（螺内酯、阿米洛利及氨苯蝶啶）。
注意事项：①过敏史：与磺胺类药物有交叉反应。②有以下情况者慎用：无尿或严重肾功能减退者和严重肝功能损害者；糖尿病、高尿酸血症或有痛风病史者；高钙血症、低钠血症、低钾血症、红斑狼疮、胰腺炎患者；交感神经切除者。
2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
血管紧张素转换酶抑制剂是治疗心力衰竭的基石和首选药物。
适应证：所有射血分数下降的心力衰竭患者，都必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。即心力衰竭高发危险人群（阶段A）应考虑使用ACEI预防心力衰竭（Ⅱa，A）。
禁忌证：曾发生致命性不良反应，如喉头水肿、无尿性肾衰竭患者或妊娠女性禁用。有下列情况者须慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐＞μmol/L（3mg/dl），血钾＞5.5mmol/L，伴症状性低血压（收缩压＜90mmHg），左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病）等。
3、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）
ARB可阻断AngⅡ与AT1受体结合，从而阻断或改善因AT1受体过度兴奋导致的诸多不良反应，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，还能够通过加强AngⅡ与AT2受体结合发挥有益效应。
适应证：与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者（Ⅰ，A）。也可用于经利尿剂、ACEI及β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心力衰竭患者（Ⅱb，A）。
禁忌证：ARB过敏史者；严重肾衰竭患者；孕妇及哺乳期女性；双侧肾动脉明显狭窄。
4、β受体阻滞剂
β受体阻滞剂治疗可恢复心肌细胞β1受体的正常功能，并使之上调。长期应用（＞3个月时）可改善心功能，提高LVEF；治疗4～12个月，能够降低心室肌重量和容量，改善心室形状，延缓或逆转心肌重构。
适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心力衰竭患者，无论有无心肌梗死均可应用，有助于预防心力衰竭。有症状或曾经有症状的NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心力衰竭患者须终身应用，除非有禁忌证或不能耐受。
禁忌证：β受体阻滞剂过敏；支气管哮喘；病态窦房结综合征；伴二度及以上房室传导阻滞。
5、醛固酮受体拮抗剂
醛固酮受体拮抗剂能够抑制醛固酮和AngⅡ对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响，还可降低心力衰竭患者心源性猝死的发生率。
适应证：适用于LVEF≤35%、NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级患者。所有已使用了ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的心力衰竭患者，均可加用醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ，A）。急性心肌梗死后、LVEF≤40%，有心力衰竭症状或既往有糖尿病病史者也推荐使用醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ，B）。
禁忌证：醛固酮受体拮抗剂过敏史；高钾血症。
6、钙通道阻滞剂（CCB）
钙通道阻滞剂对心力衰竭患者的心功能及临床转归无明显有益作用，然而，当使用利尿剂联合ACEI/ARB和β受体阻滞剂和（或）醛固酮受体拮抗剂后，高血压合并心力衰竭患者的血压依然＞/80mmHg，则可考虑加用长效二氢吡啶类CCB（氨氯地平或非洛地平）。持续且足量的降压药物治疗对射血分数保留的心力衰竭患者至关重要（表1）。
表1、高血压合并心力衰竭治疗推荐
二、药物治疗注意事项
1、小剂量起始逐步递增
由于需要ACEI或ARB、β受体阻滞剂和（或）利尿剂联合使用，初始治疗时可能发生低血压或心力衰竭恶化。因而，必须由小剂量（ACEI或ARB由1/4常规剂量、β受体阻滞剂由1/8常规剂量）起始，每1～2周递增1次剂量。调整至合适剂量后，应坚持长期服用，避免突然停药。
2、β受体阻滞剂的使用
需达到目标剂量或最大耐受剂量。起始剂量宜小，递增速度宜慢。静息心率是评估β受体有效阻滞的指标之一，通常将静息心率控制为55～60次/分的剂量作为目标剂量或最大耐受剂量。β受体阻滞剂使用的起始剂量过大和剂量递增过快常导致心力衰竭恶化。如服用β受体阻滞剂过程中出现心力衰竭恶化，可加大利尿剂用量以消除水钠潴留；亦可暂停递增剂量或延长递增剂量的时间间隔，或退回前一剂量。尽量不停药，维持β受体阻滞剂治疗。如心率＜55次/分且伴有明显的眩晕乏力，或出现二度以上房室传导阻滞，则应减量或考虑停药。
3、RAAS抑制剂、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂（*金三角）
ACEI/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联合治疗能够进一步降低心力衰竭患者的死亡率和住院率，已成为射血分数降低的心力衰竭患者的基本治疗方案，但不可同时使用ACEI＋ARB＋醛固酮受体拮抗剂。
4、避免肾功能恶化
尤其对于使用ACEI、ARB及利尿剂者，应监测血肌酐和血钾水平，观察血肌酐和血钾水平是否发生变化。不建议ACEI＋ARB用于降压治疗。血肌酐水平＞μmol/L或eGFR＜30ml/min?1.73m2，不宜使用醛固酮受体拮抗剂。
5、监测血钾
应注意监测血钾水平变化。患者进食不佳以及使用大剂量袢利尿剂时，应注意避免发生低钾血症；联合使用RAAS抑制剂和醛固酮受体拮抗剂时，应注意防治高钾血症，尤其对肾功能受损患者。血钾水平＞5.5mmol/L时，不宜使用醛固酮受体拮抗剂；使用醛固酮受体拮抗剂过程中，血钾水平＞5.5mmol/L则停药。
来源：国家卫生计生委合理用药专家委员会.高血压合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),,9(7):28-.
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