我们再来介绍一下心力衰竭的治疗。
缓解心力衰竭症状的药物
此前我们介绍过，由于心脏的泵血能力下降，静脉血液瘀滞，动脉血供不足是心力衰竭的各种临床症状的主要原因和机制，因此在心衰治疗的组合拳中，有一套药物是专门针对这两方面的，用以缓解心衰患者的症状。
利尿剂
心衰的患者，静脉系统血液瘀滞引起呼吸困难，下肢水肿等症状，但心脏没办法让这么多的血液快速循环。医生们就用利尿剂排出一部分血液内的水分，让血液变少一些，心脏的负担就轻一些，呼吸困难、下肢水肿的症状就会减轻一些。心衰患者常用的利尿剂包括氢氯噻嗪、呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。
利尿剂的工作原理是通过增加尿液中的离子浓度，从而使更多的水同时经尿排出；利尿剂的剂量会根据患者的症状轻重程度来调整。对于一些症状比较重的心衰患者，如果需要长期口服利尿剂，就会同时丢失比较多的钾离子、钠离子、镁离子，引起血液中的相应离子浓度降低，影响正常的器官功能。所以，对于长期口服利尿剂的患者，需要定期监测血液中的离子浓度，必要时需要口服药物来补充必要的离子。
强心药
听这个名字，大家就知道这一定是针对“心力衰竭”的药物。的确，有一大类称为“洋地*类”的强心药，在过去的一百多年中，一直是心力衰竭治疗的实力担当，包括口服的地高辛，静脉用的西地兰等。这类药物能够直接增加心肌的收缩力，有效改善心衰的症状。
但是在越来越多的临床研究中发现，洋地*类药物的副作用也是不小的，其中*剂量和治疗剂量也很接近，很有些《琅琊榜》中梅宗主所用的“冰续丹”的意思。所以，在现在的心衰治疗中，洋地*类药物已经处于非常辅助的地位给予小剂量的使用，并且也有一定条件的限制，而不会作为心力衰竭治疗的主力阵容。
“利尿、强心”虽然在心力衰竭治疗中应用历史已久，但临床研究发现，这些药物只能改善患者的症状，并不能降低患者的死亡率，使心衰患者的寿命延长。那现在心力衰竭治疗的主力阵容是什么呢？接下来我们就来介绍心衰治疗的“*金三角”。
改善心力衰竭预后的药物
“*金三角”是射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）治疗的核心药物，临床研究的数据显示，这些药物能够一定程度减慢、甚至逆转心力衰竭的进展，减慢射血分数下降的速度，降低患者猝死的风险，使心衰患者的生存期延长。因此也被称为“改善心衰预后”的药物。
ACEI/ARB
ACEI/ARB是降压药里面很重要的一大类，名称为“**普利”或“**沙坦”。它是医生们在众多心力衰竭的临床研究中发现的第一个能够降低心衰患者死亡率的药物。它通过抑制肾脏的一系列内分泌机制，可以减少体内对心脏有*害作用的物质，减少心肌细胞的损伤，医生们把这个过程称为“逆转心肌重构”，从而达到保存心功能的目的。
在一些还没有发生心力衰竭的心脏病患者中，ACEI/ARB类药物还有预防心力衰竭发生的作用，所以对于急性心肌梗死、部分瓣膜性心脏病、先天性心脏病等一些很容易发生心衰的心脏疾病中，ACEI/ARB类药物的治疗也是必不可少的。
所以，对于不少心衰的患者，或者有潜在心衰风险的患者，即使血压不高甚至血压偏低，医生仍旧会处方ACEI/ARB类药物。这时，会有很多患者表示质疑：”没有高血压，为什么要用降压药，是不是过度治疗？”而事实可能是医生使用的是这类药物“逆转心肌重构”的作用。
另一方面，由于ACEI/ARB类药物的确有扩血管、降血压的作用，一些心衰患者使用以后血压会更低，也会开始产生怀疑情绪：“血压已经这么低了，还能用这些药嘛，会不会出危险？”但是即使对于血压很低的心衰患者，医生也可以从非常小的剂量开始试用ACEI/ARB类药物，只要患者没有因低血压而出现的头晕、乏力等不适症状就可以坚持使用。经过一段时间的治疗，心功能如果有所恢复，心肌的收缩力增强，往往会发现血压反而越来越高。
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂也是一类降压药，药品的化学名称一般为“**洛尔”。它降低血压的机制就在于使心肌收缩的力量减弱，心率变慢。说到这里，有人可能要疑惑了，心力衰竭本身就是心肌收缩力量不足的情况，再用药物让这个力量变得更弱，不是会加重病情了嘛？的确，最开始医生们也是这样认为的，所以β受体阻滞剂在很长一段时间内，都被医生当做是心力衰竭的禁忌用药。
但后来，医生们逐渐发现，在心力衰竭的慢性维持阶段，β受体阻滞剂这种让心肌收缩力量减弱的作用，正是促进心肌细胞休息的机会，并且，可以让心电活动更稳定，降低心衰患者发生严重心律失常和猝死的风险。因此，β受体阻滞剂成为第二个可以降低心力衰竭患者死亡率，减少患者猝死风险的心力衰竭用药。
醛固酮受体拮抗剂（MRA）
目前国内最常用的醛固酮受体拮抗剂是螺内酯。医生们逐渐观察到长期应用ACEI/ARB后，效果会逐渐减弱。经过一系列的研究，这种效果的减弱被发现与“醛固酮逃逸现象”有关。具体的原理就不解释啦，我们只需要知道醛固酮受体拮抗剂正好可以解决“醛固酮逃逸现象”。
因此，在ACEI/ARB和β受体阻滞剂的基础上，对于病情仍旧比较严重的心力衰竭患者，螺内酯成为第三个能够“改善心衰预后”药物。
ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂一起，组成射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）的治疗方案中的主力阵容，这几乎是每一位HFrEF患者都需要用的药物。这些药物的剂量需要根据患者的病情随时调整，所以希望，每一位慢性心衰患者都需要在医生处长期随诊，及时调整用药，达到最好的治疗效果。
近两年，射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）的治疗领域又推出了一个新药，叫做“沙库巴曲缬沙坦”，它是脑啡肽酶抑制剂与ARB的复方制剂，与ACEI/ARB相比，能够更进一步降低心衰患者的死亡率和再住院率。这个新药2年前在欧美上市，今年刚刚在国内上市，相信会造福越来越多的心力衰竭患者。
射血分数保留的心力衰竭
前面讲到的是针对射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）的治疗，而对于射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），非常遗憾地说，目前还没有发现哪种药物能够有效的降低这部分患者的死亡率（不过，HFpEF患者的病死率其实要低于HFrEF）。所以，医生们目前可以做的，还只是控制血压、改善心衰症状等一系列预防HFpEF加重的治疗措施。前面提到的新药“沙库巴曲缬沙坦”也正在进行针对HFpEF的临床研究，希望能够取得较好的研究结果。
对于慢性心力衰竭的患者，除了规范的药物治疗以外，生活管理也是治疗的重要组成部分，保持良好的生活管理才能有效减少心衰病情的急性加重。
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