明医公开课
第课
在科学高度发达的今天，肿瘤依然是高悬在人们头上的一把利剑，一个人无论平时多么冷静自信，多么勇敢坚强，一旦患了肿瘤，同样会惊慌失措，方寸大乱。肿瘤不但考验医生，更考验患者及其家属，因为相对其他疾病而言，肿瘤治疗方法的选择、决策需要患者及其家属更多地参与其中。
然而肿瘤治疗是一个非常复杂的问题，既有西医的手术、放疗、化疗等，又有中医中药，面对纷乱复杂的治疗方法，如何选择和取舍对预后和转归至关重要，这不仅需要一定的知识储备，更需要超越具体知识之上的综合能力、思辨能力、决策能力，只有这样，才能在与肿瘤的博弈中处变不惊，游刃有余，策略而又智慧地选择最佳的治疗方法、方案，避免陷入误区，取得最后的胜利。
什么是肿瘤
西医认为，肿瘤是人体自身细胞的异常增生。所谓异常增生，一方面是指增生得太快，超出了正常的生长节奏，另一方面则是指肿瘤细胞与正常细胞的结构不同。癌细胞的无限制增生足以摧残机体，置人于死地，而这正是癌症的可怕之处。
从分子生物学层面看，肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，细胞在基因水平失去了对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物。也就是说，肿瘤的本质是基因突变。
肿瘤有良性与恶性之分，良性肿瘤对机体的影响不大，而恶性肿瘤则会导致严重后果。通常人们习惯将恶性肿瘤称之为“癌症”，但严格地讲，癌症是指起源于上皮组织的一类恶性肿瘤，如肝癌、乳腺癌、皮肤癌等，占恶性肿瘤的80%~90%，而另外约10%起源于间叶组织（包括纤维结缔组织、脂肪、肌肉、脉管、骨和软骨组织等）的恶性肿瘤则称为肉瘤。
既然肿瘤是基因突变的结果，那么肿瘤与机体之间的关系就是敌我矛盾，治疗目标就是杀灭癌细胞。以杀灭癌细胞为目标是西医治疗肿瘤的主要方法，手术、放疗、化疗是其经典方法，而新近发明的靶向治疗、免疫治疗、基因治疗等，从根本上说，依然是杀灭癌细胞，只是更为精巧、精准而已。以杀灭癌细胞为目标是一种对抗性治疗模式，作为一种系统的治疗肿瘤的方法和模式经历了漫长的历程，取得了伟大成就，在肿瘤治疗中的地位和价值是毋庸置疑的，然而对抗性治疗是一把双刃剑，效果虽然很明显，缺陷和局限性也很明显。
对抗性治疗模式的缺陷
西医对抗性治疗模式的缺陷和局限性主要表现为以下几个方面：
治疗作用有限
以手术为例，肿瘤早期，由于病灶比较局限，手术切除效果较好。然而临床上多数患者一经发现往往已经是中晚期了，无法彻底手术切除，只能做姑息性手术（部分切除肿瘤），此时，手术的作用是非常有限的。其他局部治疗方法如介入治疗、放射治疗、射频消融、激光、氩氦刀等也存在类似问题。
促进肿瘤转移
据报道，所有以消灭肿瘤细胞为目标的治疗方法，包括姑息性手术、介入治疗、放疗、射频消融、化疗，甚至靶向治疗等，均可导致未被杀灭的残存癌细胞转移潜能增强，而且发现，这些肿瘤转移潜能的提高还伴有不同的基因改变。这就提示，对抗性治疗模式激发了肿瘤细胞的耐受、进化和逃逸机制，而这已经成为肿瘤治疗失败的主要原因。
*副作用比较严重
以化疗为例，首先化疗药物往往敌我不分，在杀灭肿瘤细胞的同时，也会杀灭正常的组织细胞，所谓“杀敌一千，自损八百”，其对机体的摧残是巨大的；其次，化疗药物通常具有明显的胃肠道反应，骨髓抑制以及肝肾功能损害等。很多患者往往因无法耐受化疗药物的*副作用而被迫终止治疗，甚至有些患者因化疗药物的*副作用而加速死亡。
对肿瘤的复发与转移乏术
以直接杀死肿瘤细胞为目的的对抗性治疗方法，并没有从根本上触及肿瘤得以产生的原因和土壤，治标不治本，因此，对于肿瘤的复发与转移基本上束手无策，而复发与转移恰恰是决定肿瘤预后的关键。
中医对肿瘤的认识
中医对肿瘤的命名包括“瘤”“积聚”“癌”等。“瘤”者，留也，有停留、阻塞、聚集之意，故中医又称肿瘤为“积聚”。大家熟悉的“癌症”之“癌”字其实就来自中医，宋代医家杨士瀛在《仁斋直指附遗方论》中记载：“癌者上高下深，岩穴之状……*根深藏，穿孔透里”。可见，“癌”是古人对肿瘤形状的描述。
在中医看来，肿瘤的发生是由于气滞、血瘀、痰阻等导致经络不通，气血运行不畅而形成的一类疾病。具体内容包括：
（1）气滞、血瘀、痰阻等导致经络不通。
（2）经络不通，则局部组织得不到正常气血阴阳的温润和滋养而发生变异，形成对机体有害的恶肉、*瘤，其状峻险，如癌如岩。
（3）从经络阻滞不通到形成肿瘤经历了漫长的过程，肿瘤相对独立，在机体局部“安营扎寨”，形成“巢穴”。
（4）肿瘤对机体的危害性在于对机体组织结构的浸润破坏，并以其特有的方式盗取机体的营养，最终导致机体衰竭而死亡。
（5）肿瘤并非外来物，并不完全是异己分子（比如细菌、寄生虫、脓肿等），虽然不完全受机体节制，但毕竟与正常组织同源、相似，与机体共生共存，息息相关。
扶正祛邪是中医治疗肿瘤的基本方针，具体地说，祛邪的方法有：以*攻*法，软坚散结法，行气解郁法，活血化瘀法，化痰散结法，清热解*法等；而扶正的方法有：补气养血法，滋补肝肾法，健脾益肾法等。
古人云：“善弈者谋势，不善弈者谋子，善谋势者必成大事。”西医擅长“谋子”，而中医则擅长“谋势”，虽然从杀灭癌细胞的角度看，西医的优势非常明显，但从长远看，中医审时度势，攻补结合，进退有方的治疗模式更为深邃、睿智。中药取之于自然，没有明显的*副作用，只要假以时日，便可水滴石穿，峰回路转，收到意想不到的神奇效果。
基于对剿灭模式缺陷和局限性的反思，西医对肿瘤的认识也在改变。动物实验证明，将肿瘤细胞移植到正常成年动物体内并不产生肿瘤，而且还参与正常器官的构成；对肿瘤细胞的细胞外基质加以干预，可诱导癌细胞转化为正常细胞。临床报道，三氧化二砷对某一类型的白血病有效，而其作用并非直接杀死白血病细胞，而是使其“改邪归正”。反式维A酸也有类似作用，这种治疗叫作“分化诱导治疗”。
西医这一新的发现与中医对肿瘤的认识不谋而合。也就是说，西医也逐渐认识到肿瘤是一种全身性疾病，同时也是一种慢性病，无法速战速决，必须打持久战，否则欲速则不达，反而加速患者的死亡。“带瘤生存”“打持久战”等策略的提出，目的就在于为剿灭模式降温，防止过度治疗带来的危害，强调综合效果，强调患者的生存时间和生活质量。西医中有远见卓识者再次将目光投向中医中药。
中西医结合治疗肿瘤策略
对于肿瘤，西医长于剿灭，速战速决；中医长于调理，打持久战。因此，临床上一般西医打头阵，先有效地清除、剿灭肿瘤，然后由中医来收拾残局。中医与西医相互结合，取长补短，可以收到更为理想的效果。
中医中药配合手术
手术切除是治疗大多数实体恶性肿瘤行之的有效方法，尤其是对于早期肿瘤，手术切除可以获得较好的效果，部分患者可长期缓解甚至治愈，故又称“根治性手术”。为了防止复发，追求“根治”效果，曾经有片面扩大手术范围的倾向，然而真正达到“根治”效果的毕竟是少数，多数患者会复发，过度的手术创伤反而加速患者的死亡。相反，适当缩小手术范围，患者的生存时间反而更长。恶性肿瘤的手术治疗经历了“由小到大、由大到小、保全功能”的再认识过程。对于中晚期肿瘤，手术的意义只是减轻肿瘤负荷，称之为姑息性手术。
因此，无论是早期、中期还是晚期，手术之后并非万事大吉，而是要治病求本，防止肿瘤的复发与转移。
手术具有明显的创伤性，术后患者往往身体虚弱，体质下降，对此，中医的调理脾胃，补气养血等治疗方法，可以改善体质，促进术后康复。手术康复之后，采取中医辨证施治，可以从根本上纠正肿瘤得以产生的土壤，防止肿瘤的复发和转移。
中医中药配合化疗
与手术类似，也有“根治性化疗”之说，所谓根治性化疗，是指某些肿瘤对于化疗药物敏感，通过系统、充分的化疗可以收到长期缓解甚至治愈的效果。这些肿瘤细胞增殖快，与正常细胞的分裂周期有一个明显的时间差，因而对化疗药物比较敏感，容易被化疗彻底摧毁。主要包括：恶性淋巴瘤、急性白血病、睾丸精原细胞瘤、绒癌等。
除了根治性化疗，尚有辅助化疗和姑息性化疗。所谓辅助化疗是指配合手术、放疗而进行的化疗，旨在提高手术、放疗的治愈率。对于手术后复发、转移或无法手术切除者，化疗的目的在于使肿瘤缩小，减轻症状，延长生存时间，称之为“姑息性化疗”。
无论是根治性化疗、辅助化疗，还是姑息性化疗，共同的问题是*副反应比较严重，因此，化疗必须审慎、适度，过度化疗会适得其反，加速患者的死亡。尤其是对于姑息性化疗，治疗作用有限，却要承受化疗药物严重的*副作用，如果患者体质可以耐受，则给予适度化疗，否则，应选择中医中药治疗。
化疗药物常见的*副作用包括胃肠道反应、骨髓抑制、肝*性、肾*性、心脏*性等，在化疗期间配合中药，可以明显减轻化疗药物的*副反应，增强人体对化疗药物的耐受性以及敏感性（减*增敏），顺利地渡过化疗难关。
中医中药配合靶向治疗
所谓靶向治疗是指在方子水平找出精确的致癌靶点（该靶点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子或者基因片段），进而设计相应的药物阻断这些靶点，达到杀死肿瘤细胞的目的。由于这些致癌的靶点往往为肿瘤细胞特有或者在肿瘤细胞中含量更为丰富，因此，靶向治疗对肿瘤细胞的特异性较传统化疗更强，而副作用相对较小。
目前，靶向治疗较为成功的肿瘤主要有乳腺癌、胃癌、小细胞肺癌、B细胞淋巴瘤、胃肠道间质瘤、黑色素瘤、结直肠癌、卵巢癌等。
靶向治疗将西医对肿瘤的治疗推向了一个新的高度，为肿瘤患者带来了更多希望。然而，依然有其局限性，表现为：
其一，靶点寻找困难，目前只有为数不多的肿瘤找到了靶点。
其二，找到了靶点，未必找到了药物。
其三，即使找到了药物，也不是所有人都有效，对于同一种肿瘤，有的人有靶点的表达，有的人没有表达。例如，曲妥珠单抗只对约25%~30%的乳腺癌患者有效。
其四，靶向治疗也有副作用，有的靶点并非完全为肿瘤细胞所特有，正常细胞也有不同程度的表达，从而引起各种各样的不良反应。
多靶点药物则可引起广泛而严重的副作用。另外靶向药物也具有通常意义上的胃肠道反应、骨髓抑制以及肝肾功能损害等不良反应。更为重要的是，从根本上说，靶向治疗的性质依然属于剿灭模式，只是更为精巧、精准而已，所以靶向治疗也需要与中医中药相结合，方可收到更为理想的效果。
中医中药配合放射治疗
放射治疗对早期霍奇金淋巴瘤、睾丸精原细胞瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤等比较敏感，其次对鼻咽癌、口腔癌、皮肤癌、宫颈癌、食管癌等效果也可以。放射治疗的副作用有皮肤黏膜损伤、厌食、恶心、呕吐、发热、血细胞降低等，配合中药常常可以使其减轻。
此外，西医尚有介入治疗、免疫治疗、内分泌治疗等，均有其相应的适应证，在临床上常常与手术、放疗、化疗等相结合，在此不再一一赘述。
临床上经常遇到一些肿瘤晚期的患者，肿瘤已经扩散转移，既失去了手术机会，又对放、化疗不敏感，或者因年高体弱无法耐受放疗、化疗，此时，中医中药成了他们唯一的救命稻草。通过服用中药，大部分患者症状减轻，生活质量改善，生存时间延长，肿瘤生长减缓、缩小甚至消失。
如果问，什么疾病最可怕？肿瘤一定会排在第一。与肿瘤博弈不仅仅需要知识，更需要策略与智慧，这种策略和智慧不仅可以帮助人们走出肿瘤的阴影，同时也会让人们重拾自信，以全新的姿态面对人生。
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·本文摘自中国中医药报，作者王振华/医院第八医学中心。由明医公开课整理发表。转载请注明出处。
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