第二期新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（年版）之呼吸系统肿瘤用药
新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（年版）第一部分基本原则指出关键性两点原则：
1.只有经组织或细胞学病理确诊、或特殊分子病理诊断成立的恶性肿瘤，才有指征使用抗肿瘤药物。单纯依据患者的临床症状、体征和影像学结果得出临床诊断的肿瘤患者，没有抗肿瘤药物治疗的指征，经多学科会诊不适宜手术或活检的病例除外。
2.对于明确作用靶点的药物，须遵循靶点检测后方可使用的原则。检测所用的仪器设备、诊断试剂和检测方法应当经过国家药品监督管理部门批准，特别是经过伴随诊断验证的方法。不得在未做相关检查的情况下盲目用药。
在第二部分各系统肿瘤的药物临床应用指导原则之呼吸系统肿瘤用药中有如下要求：
EGFR:
1.吉非替尼
适应证：表皮生长因子受体（EGFR）基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）。
合理用药关键要点：
（1）用药前必须明确有经国家药品监督管理局（NMPA）批准的EGFR基因检测方法检测到的EGFR敏感突变。
（2）肿瘤组织和血液均可用于EGFR基因突变检测，但组织检测优先。
2.厄洛替尼
适应证：EGFR基因具有敏感突变的局部晚期或转移性NSCLC。
合理用药关键要点：
（1）用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的EGFR基因检测方法检测到的EGFR敏感突变。
（2）有脑转移的EGFR基因突变的NSCLC患者和21外显子LR置换突变阳性晚期NSCLC患者，可选择厄洛替尼联合贝伐珠单抗治疗。
3.埃克替尼
适应证：
（1）EGFR基因具有敏感突变的局部晚期或转移性NSCLC。
（2）Ⅱ～ⅢA期伴有EGFR基因敏感突变NSCLC的术后辅助治疗。
合理用药关键要点：
（1）用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的EGFR基因检测方法检测到的EGFR敏感突变。
（2）EGFR基因敏感突变的Ⅱ～ⅢA期NSCLC患者完全肿瘤切除术后推荐埃克替尼辅助治疗。
（3）有脑转移的EGFR基因突变的NSCLC患者，可优先选择埃克替尼。
4.阿法替尼
适应证：
（1）具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性NSCLC，既往未接受过EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗。
（2）含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的NSCLC。
合理用药关键要点：
（1）一线治疗EGFR基因敏感突变的晚期NSCLC患者，用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的EGFR基因检测方法检测到的EGFR基因敏感突变。
（2）虽然药品说明书显示阿法替尼不需进行基因检测可用于二线治疗含铂化疗期间或化疗后进展的晚期肺鳞状细胞癌患者，但仍然不推荐用于EGFR基因突变阴性的患者。
（3）对于非常见EGFR基因突变患者，优先使用阿法替尼。
5.达可替尼
适应证：单药用于EGFR19外显子缺失突变或21外显子LR置换突变的局部晚期或转移性NSCLC患者的一线治疗。
合理用药关键要点：
（1）用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的EGFR基因检测方法检测到的EGFR19外显子缺失突变或21外显子LR置换突变阳性的患者。
（2）对于21外显子LR置换突变阳性患者，优先推荐达可替尼。
（3）建议患者接受本药物治疗直到疾病进展或出现无法耐受的*性。
6.奥希替尼
适应证：
（1）用于ⅠB～ⅢA期EGFR基因外显子19缺失或21外显子LR置换突变的NSCLC患者的术后辅助治疗，并由医生决定接受或不接受辅助化疗。
（2）具有EGFR19外显子缺失突变或21外显子LR置换突变的局部晚期或转移性NSCLC成人患者的一线治疗。
（3）既往经EGFR-TKI治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检测确认存在EGFR-TM突变阳性的局部晚期或转移性NSCLC成人患者的治疗。
合理用药关键要点：
（1）术后辅助用药或一线用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的EGFR基因检测方法检测到的EGFR19外显子缺失突变或21外显子LR置换突变阳性的患者。
（2）对于既往经EGFR-TKI治疗时或治疗后出现疾病进展的局部晚期或转移性患者，用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的检测方法检测到EGFR-TM突变。
（3）EGFR基因敏感突变的ⅠB～ⅢA期NSCLC患者完全肿瘤切除术后推荐奥希替尼辅助治疗。
（4）EGFR突变阳性的脑转移或脑膜转移患者推荐优先使用奥希替尼。
7.阿美替尼
适应证：既往经EGFR-TKI治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检测确认存在EGFR-TM突变阳性的局部晚期或转移性NSCLC成人患者的治疗。
合理用药关键要点：
（1）用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的检测方法检测EGFR-T突变。
（2）避免与CYP3A4强诱导剂和强抑制剂联合使用，应慎用乳腺癌耐药蛋白和P-糖蛋白敏感底物的窄治疗窗药物。避免与升高血肌酸磷酸激酶的药物（如他汀类药物）联合使用。
8.伏美替尼
适应证：既往经EGFR-TKI治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检测确认存在EGFR-TM突变阳性的局部晚期或转移性NSCLC成人患者的治疗。
合理用药关键要点：
（1）用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的检测方法检测到EGFR-TM突变。
ALK/ROS1：
1.克唑替尼
适应证：
（1）间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性NSCLC患者的治疗。
（2）ROS1阳性的晚期NSCLC患者的治疗。
合理用药关键要点：
（1）用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的检测方法检测到的ROS1阳性或者ALK阳性。
（2）基于Profile研究结果和版NCCN指南，克唑替尼适用于cMET14外显子跳跃突变的晚期NSCLC患者。
2.阿来替尼
适应证：ALK阳性的局部晚期或转移性NSCLC患者的治疗。
合理用药关键要点：
（1）患者用药前必须获得经国家药品监督管理局批准的检测方法证实的ALK阳性结果。
3.塞瑞替尼
适应证：ALK阳性的局部晚期或转移性NSCLC患者的治疗。
合理用药关键要点：
（1）用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的间变性淋巴瘤激酶检测方法检测到的ALK阳性。
（2）基于一项发表于JCO的Ⅱ期临床研究（NCT），在经化疗治疗后的ROS1重排的NSCLC患者可选择塞瑞替尼进行治疗。
4.恩沙替尼
适应证：用于此前接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的ALK阳性的局部晚期或转移性NSCLC患者的治疗。
合理用药关键要点：
（1）用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的间变性淋巴瘤激酶检测方法检测到的ALK阳性。
RET：
1.普拉替尼
适应证：既往接受过含铂化疗的转染重排（RET）基因融合阳性的局部晚期或转移性NSCLC成人患者的治疗。
合理用药关键要点：
（1）治疗前必须明确有经充分验证的检测方法检测到RET基因融合阳性。
MET：
1.赛沃替尼
适应证：赛沃替尼用于含铂化疗后疾病进展或不耐受标准含铂化疗的、具有间质-上皮转化因子（MET）外显子14跳跃突变的局部晚期或转移性NSCLC成人患者。
合理用药关键要点：
（1）用药前必须有经充分验证的检测方法检测到MET外显子14跳跃突变。对于肺肉瘤样癌，更应注意检测MET外显子14跳跃突变。
（2）根据患者个体的安全性和耐受性调整用药剂量。
其他：
1.贝伐珠单抗
适应证：贝伐珠单抗联合以铂类为基础的化疗用于不可切除的晚期、转移性或复发性非鳞状细胞NSCLC患者的一线治疗。
合理用药关键要点：
（1）贝伐珠单抗不适用于晚期肺鳞状细胞癌的治疗。
（2）有严重出血或者近期曾有咯血、肿瘤侵犯大血管的患者不应接受贝伐珠单抗治疗。
（3）贝伐珠单抗联合以铂类为基础的化疗最多6个周期，随后给予贝伐珠单抗单药维持治疗或与可用于维持治疗的化疗药物如培美曲塞联合维持治疗，直至疾病进展或出现不可耐受的*性。
2.重组人血管内皮抑制素
适应证：本品联合长春瑞滨/顺铂（NP）化疗方案用于治疗初治或复治的Ⅲ～Ⅳ期NSCLC患者。
合理用药关键要点：
（1）重组人血管内皮抑制素与NP方案联合至4个周期，然后采用本品进行维持治疗。本品适用于初治或复治的Ⅲ～Ⅳ期NSCLC患者。
3.安罗替尼
适应证：
（1）本品单药适用于既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性NSCLC患者的治疗。对于存在EGFR基因突变或ALK阳性的患者，在开始本品治疗前应接受相应的靶向药物治疗后进展、且至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发。
（2）本品单药适用于既往至少接受过2种化疗方案治疗后进展或复发的小细胞肺癌患者的治疗。
合理用药关键要点：
（1）使用安罗替尼前无需进行基因检测，但对于存在EGFR基因突变或ALK融合阳性的患者，在开始安罗替尼治疗前应接受相应的标准靶向药物治疗后进展、且至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发。
（2）中央型肺鳞状细胞癌或具有大咯血风险的患者、重度肝肾功能损伤的患者禁用。
4.依维莫司
适应证：无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌瘤成人患者。
5.纳武利尤单抗
适应证：
（1）本品单药适用于治疗EGFR基因突变阴性和ALK阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性NSCLC成人患者。
（2）本品联合伊匹木单抗用于不可手术切除的、初治的非上皮样恶性胸膜间皮瘤成人患者。
合理用药关键要点：
（1）局部晚期或转移性NSCLC成人患者，既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受。
（2）患者必须为EGFR阴性和ALK阴性。
6.帕博利珠单抗
适应证：
（1）帕博利珠单抗联合培美曲塞和铂类化疗药适用于EGFR基因突变阴性和ALK阴性的转移性非鳞状NSCLC的一线治疗。
（2）帕博利珠单抗适用于由国家药品监督管理局批准的检测评估为PD-L1肿瘤比例分数（TPS）≥1%的EGFR基因突变阴性和ALK阴性的局部晚期或转移性NSCLC一线单药治疗。
（3）帕博利珠单抗联合卡铂和紫杉醇适用于转移性鳞状NSCLC患者的一线治疗。
合理用药关键要点：
（1）只要观察到临床获益，应继续使用帕博利珠单抗治疗至疾病进展或发生不可耐受的*性，有可能观察到非典型反应。如果患者临床症状稳定，即使有疾病进展的初步证据，但基于总体临床获益的判断，可考虑继续应用本品治疗，直至证实疾病进展。
（2）美国FDA、欧盟EMA和日本PMDA批准帕博利珠单抗的适应证还包括：在排除EGFR或ALK阳性基础上，用于PD-L1表达≥1%的晚期NSCLC二线单药治疗。美国FDA还批准帕博利珠单抗单药用于治疗成人和儿童不可切除或转移性MSI-H或错配修复缺陷的实体瘤以及肿瘤突变负荷高（TMB-H）的无法切除或转移性实体瘤（包括小细胞肺癌）。目前国内尚未获批这些适应证，可在与患者充分沟通的情况下、按照FDA批准的用法正确使用。
7.度伐利尤单抗
适应证：
（1）度伐利尤单抗适用于在接受铂类药物为基础的化疗同步放疗后未出现疾病进展的不可切除、Ⅲ期NSCLC患者的治疗。
（2）度伐利尤单抗联合依托泊苷和卡铂或顺铂，一线治疗广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）成人患者。
8.阿替利珠单抗
适应证：
（1）阿替利珠单抗与卡铂和依托泊苷联合用于ES-SCLC患者的一线治疗。
（2）阿替利珠单抗用于经国家药品监督管理局批准的检测方法评估为≥50%肿瘤细胞PD-L1染色阳性（TC≥50%）或肿瘤浸润PD-L1阳性免疫细胞（IC）覆盖≥10%的肿瘤面积（IC≥10%）的EGFR基因突变阴性和ALK阴性的转移性NSCLC一线单药治疗。
（3）阿替利珠单抗联合培美曲塞和铂类化疗用于EGFR基因突变阴性和ALK阴性的转移性非鳞状NSCLC患者的一线治疗。
9.卡瑞利珠单抗
适应证：卡瑞利珠单抗联合培美曲塞和卡铂适用于EGFR基因突变阴性和ALK阴性的、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状细胞NSCLC的一线治疗。
合理用药关键要点：
（1）用药前必须明确诊断为EGFR突变阴性和ALK阴性的非鳞状细胞NSCLC。
10.替雷利珠单抗
适应证：
（1）替雷利珠单抗联合紫杉醇和卡铂或白蛋白紫杉醇和卡铂用于局部晚期或转移性鳞状NSCLC的一线治疗。
（2）替雷利珠单抗联合培美曲塞和铂类化疗用于EGFR基因突变阴性和ALK阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状NSCLC的一线治疗。
11.信迪利单抗
适应证：
（1）信迪利单抗联合培美曲塞和铂类化疗，用于未经系统治疗的EGFR基因突变阴性和ALK阴性的晚期或复发性非鳞状细胞NSCLC的治疗。
（2）信迪利单抗联合吉西他滨和铂类化疗，用于不可手术切除的晚期或复发性鳞状细胞NSCLC的一线治疗。
12.伊匹木单抗
适应证：本品联合纳武利尤单抗用于不可手术切除的、初治的非上皮样恶性胸膜间皮瘤成人患者。
对于ALK、ROS1和RET基因融合的检测方法，中国NMPA批准的有免疫组织化学（IHC）、荧光原位杂交（FISH）、即时荧光聚合酶链式反应（RT-PCR）和二代测序技术（NGS）等。所有分子病理检测方法均具有优缺点，也受所检基因变异类型和数量、标本类型、标本数量和质量、实验室条件等影响。有时需要行多平台检测互补和验证。
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