苗儒林，李子禹，季加孚.从中国胃肠肿瘤外科联盟相关数据分析我国早期胃癌诊治现状和发展趋势[J].中国实用外科杂志,,39(5):-.
从中国胃肠肿瘤外科联盟相关数据分析
我国早期胃癌诊治现状和发展趋势
苗儒林，李子禹，季加孚
中国实用外科杂志,,39(5):-
摘要胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，但我国早期胃癌病人比例仍较低。—年中国胃肠肿瘤外科联盟数据在一定程度上可反映我国早期胃癌的发病趋势和诊疗现状。该数据共收集全国95家中心的例胃癌病例，针对时间趋势的分析基于至少提交3年数据的中心数据进行分析。在所有病例中，早期胃癌所占比例为19.7%。早期胃癌病人比例分布最高的地区包括浙江、北京、江苏、天津、上海等，而比例最低的地区包括青海、海南、内蒙古、云南、广西等。—年，早期胃癌的比例从19.7%增加至20.9%，内镜治疗、腹腔镜手术、开腹手术所占比例分别为24.3%、37.7%和38.0%，其中内镜治疗、腹腔镜手术比例有所增加，而开腹手术比例则有所减小。在接受手术切除的病人中，T1a期病人淋巴结转移比例达5.9%，T1b期病人淋巴结转移比例达19.6%。总体来看，我国早期胃癌病人比例近年来略有增加，但与日韩等国相比仍有较大上升空间。早期胃癌的微创治疗逐渐成为主流治疗方式。
基金项目：北京市科委胃癌早诊、规范化治疗及疗效评估研究（No.D）
作者单位：医院暨北京市肿瘤防治研究所胃肠肿瘤中心恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京
通信作者：季加孚，E-mail:jijiafu
hsc.pku.edu.cn胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，也是死亡率最高的恶性肿瘤之一［1］。与日本韩国等国家不同，我国胃癌以局部进展期癌为主，早期胃癌比例较低［2］。近年来，随着我国人民群众生活水平的提高和健康意识的改善，我国早期胃癌病人的比例也在逐年增加。早期胃癌的诊疗和局部进展期胃癌有明显差异，存在容易漏诊、治疗不足和过度治疗等问题。因此，了解我国早期胃癌的诊疗现状和发展趋势对我国胃癌医生而言十分重要，也对我国相关医疗*策制定具有重要指导意义。
目前普遍观点认为我国早期胃癌虽然比例较低，但在逐步增加，仍然缺乏可靠的数据支持［2］。来自日本、韩国的相关数据提示，近年来早期胃癌比例在逐步增加。根据年版日本癌症统计数据报告，—年在日本的全国性癌症注册数据中，胃癌病例局限期（Localized）比例为47.9%。而在—年，在指定的家癌症诊疗中心诊断的病例中，临床Ⅰ期胃癌病人所占比例达62.4%。年在家医院的诊断病例中，临床Ⅰ期胃癌病人比例63.0%［3］。根据韩国胃癌学会（KGCA）调研，T1期胃癌比例持续增加，年为30.4%，年为35.4%，2年为47.4%，年为57.7%，年达61.0%［4］。相信随着我国经济的发展、相关筛查工作的普及和人民群众健康意识的提升，我国早期胃癌的比例也会与日本、韩国等东亚国家一样逐步增加。
诊疗趋势方面，随着内镜技术和腹腔镜、机器人等微创手术技术的逐步成熟和进步，早期胃癌的诊疗开始向微创化的方向演变。内镜治疗方面，日本基于大样本的回顾数据，提出了早期胃癌内镜治疗的绝对适应证，并在此基础上通过一系列临床研究开始逐步扩展内镜治疗的适应证［5-6］。而在腹腔镜手术方面，据韩国KGCA数据调研显示，在所有胃癌手术病人中，腹腔镜手术的比例从2年的6.6%逐步增长至年的25.8%，在年达到48.0%［4］。随着KLASS01、JCOG、JCOG等研究的逐步开展和研究结果的发布，腹腔镜手术也逐步成为早期胃癌的标准术式［7-9］。
我国目前还缺乏全国范围内的胃癌诊疗详细数据库，而中国胃肠肿瘤外科医院的调研在一定程度上弥补了这一缺陷。本文拟通过对中国胃肠肿瘤外科联盟—年数据分析，在一定程度上分析我国早期胃癌的发病趋势和诊疗现状，为我国早期胃癌的规范化治疗提供一定数据基础。
自年，中国胃肠肿瘤外科联盟开始每年在全国范围内对联盟内胃癌诊疗中心进行数据调研。中国胃肠肿瘤外科联盟采用问卷调查的形式收集成员单位各年度胃癌手术病例的诊疗情况数据。各成员单位完成对本中心的数据统计后将相关数据结果发送至联盟邮箱（gi_union
foxmail.
数据汇总方面，根据不同数据条目采用不同统计学方法进行汇总。针对病例数量等字段条目，采用病例数求和的方式计算总体数量。对于比例、平均数等条目，以相应中心的相应病例数量为权重，采用加权平均数来计算总体的比例和平均数［10］。
年12月15日，中国胃肠肿瘤外科联盟年度会议回顾分析了—年收集的胃癌数据。该数据一定程度上反映了我国早期胃癌的发病趋势和诊疗现状。其中，针对总体情况、地域分布等分析采用全部数据进行分析。而在针对时间趋势变化方面，采用在4年中至少提交3年数据的中心数据进行分析。
2.1 数据总体情况 —年，中国胃肠肿瘤外科联盟共收集全国30个省、自治区、直辖市的95家胃癌诊疗中心胃癌病例例。其中，年病例例，年病例例，年病例例，年病例例。所有病人的平均年龄60.3岁，男女性别比例为2.29:1。早期胃癌病人比例为19.7%，局部进展期胃癌病人比例为70.5%，晚期胃癌病人比例为9.8%。在所有病例中，至少提交3年数据的中心有49家，相关病例占所有病例的85.6%。
2.2 早期胃癌的比例分布 在所有病例中，早期胃癌病人的比例为19.7%。早期胃癌的地域分布情况见图1。早期胃癌病人比例高于20%的地区包括浙江（27.9%）、北京（25.2%）、江苏（24.5%）、天津（23.9%）、上海（23.7%）、江西（23.4%）、吉林（23.3%）、山西（21.6%）、宁夏（20.1%），不足10%的地区包括青海（5.5%）、海南（6.3%）、内蒙古（7.1%）、云南（8.6%）、广西（9.0%）、河南（9.1%）。
从时间趋势方面看，早期胃癌的比例在4年时间内有所增加，年占19.7%，年占19.1%，年占20.8%，年占20.9%。早期胃癌的时间分布情况见图2。
2.3 早期胃癌的治疗情况 在所有早期胃癌病人中，内镜治疗的病人占24.3%，腹腔镜手术占37.7%，开腹手术占38.0%。早期胃癌诊疗方式的时间趋势见图3。总体来看，早期胃癌的治疗方式中，开腹手术所占比例逐渐减小，腹腔镜手术和内镜治疗的比例逐步增加。
在接受腹腔镜或开腹手术病人中，T1a期病例淋巴结转移病人占5.9%，T1b期病例淋巴结转移病人占19.6%。
中国胃肠肿瘤外科联盟的数据调研提示我国早期胃癌病人的比例略有增加，但是地域分布存在一定差异。在早期胃癌的诊疗方面，内镜治疗、腹腔镜手术的比例在增加，开腹手术的比例在减少。
在发病趋势方面，早期胃癌的总体比例为19.7%。虽然4年来比例总体变化不大，但略有增加。与日韩相比，我国早期胃癌总体比例仍然偏低。日本手术治疗的胃癌病人中，早期胃癌比例在年即已达27.8%，T1期病人达48.8%，在年早期胃癌所占比例为27.4%，T1期病人占51.2%［11-12］。日本早期胃癌比例较高得益于胃癌筛查的普及。据日本国立癌症研究机构统计，日本全国范围内40～69岁人群接受胃癌筛查的比例在年为30.2%，年为32.3%，年为39.6%，年为40.9%。在年数据中，40～69岁男性接受胃癌筛查比例为46.4%，女性接受胃癌筛查比例则为35.6%［3］。近30年来，与日本早期胃癌比例持续较高不同，韩国早期胃癌病人比例呈明显上升趋势。据韩国KGCA数据调研显示，韩国T1期胃癌病人在年占30.4%，年占35.4%，2年占47.4%，年占57.7%，年达61.0%［4］。年韩国统计数据显示，早期胃癌病人所占比例为34.6%，其中Ⅰ期胃癌病人占63.9%。其Ⅰ期病人比例甚至高于医院诊疗的Ⅰ期病人比例（63.3%）［13］。近30年韩国早期胃癌比例的快速增加与其筛查工作的推广关系密切。据韩国国立癌症筛查调研统计，年在建议筛查人群中胃癌筛查率可达76.7%，而2年该数据仅为39.2%。—年韩国国家癌症筛查项目中，保险覆盖的40岁以上人群中，接受胃癌筛查的比例从年的20.0%增长至年的42.4%［14］。
从地域分布方面来看，早期胃癌的比例可能与地区经济水平相关。据中华人民共和国国家统计局数据显示，年度居民消费水平前5位的地区分别为上海、北京、江苏、天津、浙江，而这些地区早期胃癌的比例均高于20%［15］。此外，前期数据分析提示早期胃癌病人分布比例在诊治中心的城市分布、医院及年胃癌诊治量等方面存在差异［16］。综合来看，早期胃癌的比例与经济发展水平、筛查工作的普及、人民群众健康理念等变化等诸多因素息息相关。与日韩等国相比，我国胃癌早诊的工作仍然任重道远。
早期胃癌的治疗方面，中国胃肠肿瘤外科联盟数据提示内镜治疗和腹腔镜手术等微创治疗模式已经成为早期胃癌的主流治疗方式。在所有早期胃癌病人中，内镜治疗所占比例为24.3%，腹腔镜手术占37.7%，开腹手术仅占38.0%。而在时间趋势方面，内镜治疗所占比例从年的24.2%逐步增加至年的27.6%，腹腔镜手术所占比例从年的33.9%逐步增加至年的40.0%；而开腹手术的比例则逐步萎缩，从年的41.9%降低至年的32.4%。由此可见，我国早期胃癌的治疗开始向微创化、精准化的方向演进。随着内镜治疗技术的普及，胃镜黏膜切除术及黏膜下剥离术在早期胃癌的治疗中的地位愈发重要。待JCOG/等研究结果公布，早期胃癌内镜下治疗的适应证还有可能进一步扩展［6］。关于腹腔镜手术，KLASS01、JCOG、JCOG等高质量的临床研究已经证实腹腔镜辅助远端胃切除术在早期胃癌治疗中的有效性和安全性［7-9］。KLASS-03(NCT)、JCOG等研究也正在逐步证实腹腔镜下全胃、近端胃切除术等在早期胃癌中的作用［17］。在年韩国国际胃癌周发布的韩国胃癌实践指南中，针对早期胃癌的手术治疗，腹腔镜手术的推荐优先级已经高于开腹手术［18］。相信随着时间的推移，早期胃癌微创治疗的地位将更加稳固。除目前已经作为指南推荐的内镜和腹腔镜手术外，还有其他缩小范围的手术也开始在早期胃癌的治疗中进行探索，例如基于前哨淋巴结导航和活检的内镜-腹腔镜联合手术、胃局部切除等［19-21］。
在早期胃癌的诊治中，还应注意到其中存在的陷阱。早期胃癌的较好预后和微创治疗带来的较好生活质量的基础是合理的治疗范围。如果治疗范围过大，会影响病人的生活质量，而治疗范围太小，则可能影响病人的预后。要做到恰到好处地治疗，就要求针对早期胃癌的精准诊断：既要求精准的临床分期，还要求精准的疾病特点描述。临床分期方面，放大内镜、超声内镜等新技术的应用在一定程度上弥补了传统内镜和CT的不足，为精准的分期提供了帮助。人工智能技术和内镜技术的结合也为早期胃癌的诊断带来了新的机遇［22］。而疾病特点的描述，除目前常用的肿瘤大小、分化程度、脉管癌栓、局部溃疡等传统因素外，肿瘤分子生物学因素也开始在治疗决策中发挥作用［23-24］。
在对中国胃肠肿瘤外科联盟数据进行解读的过程中，也应该注意到联盟数据的局限性。首先，联盟数据来自全国30个省级行*区的95家胃癌诊疗中心，但是中心的地域分布不均，部分省市仅有1～2家中心参与数据调研，这在很大程度上带来了数据的抽样偏倚，致使部分省份的数据不能充分代表该区域的胃癌诊疗情况。第二，不同中心胃癌手术量差异较大，少数几家大中心数据的缺失可能造成总体数据比例的变化，这可在一定程度上解释年数据趋势和总体趋势不一致的原因。第三，联盟收集的数据是各中心的外科诊疗数据，缺乏消化内科的数据，而不同中心早期胃癌内镜治疗开展的科室不同，可能造成相应数据的不准确。而肿瘤内科数据的缺失也可能会造成对早期胃癌在总体胃癌中比例的不准确。第四，联盟数据是以各中心为单位汇总后数据进行收集，而非针对单独病例的数据手术，数据的准确性无法得到核实，而且基于此的数据无法进行更深一步的分析。因此，建立合理的胃癌大数据平台迫在眉睫。
总体来看，我国早期胃癌病人比例近年来略有增加，但与日韩等国相比仍有较大上升空间。早期胃癌的微创治疗逐渐成为主流治疗方式，应该予以重视。新技术、新方法的出现也对早期胃癌的诊治带来了新的机遇和挑战。
中国胃肠肿瘤外科联盟成员单位名单（按名称汉语拼音排序） 医院，安徽医院，医院，医院，医院，医院，医院，医院，医院，医院，大连医院，医院，医院，医院，福建医院，医院，医院，医院，医院，医院，医院，医院，医院，广西医院、医院，哈尔滨医院，哈尔滨医院、医院，医院，医院，医院，医院，医院，华中科技大学同医院，医院，医院，医院，医院，医院第七医学中心，医院第五医学中心，医院，昆明医院，医院，医院，医院，医院，医院，医院，医院，南京大医院，南京医院/医院，医院，内医院，医院，医院，医院，医院，医院，医院，医院，医院，医院，医院，医院，医院，医院，医院，医院，上海医院，上海医院，医院，医院，医院，医院，医院，医院，温州医院，西安医院，西安医院，医院，新疆医院，新疆医院，医院，医院，长医院，浙医院，医院，医院，中国人民医院，中国医院，中医院，医院，医院，医院，医院
（参考文献略）
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