刘继红*鹤(医院妇科)
腹膜后淋巴结切除术是卵巢癌初次手术治疗的重要组成部分，其临床意义主要在于：
（1）晚期切除转移的淋巴结以达到减瘤的目的；
（2）早期准确分期或明确淋巴结是否存在转移病灶，以指导术后辅助治疗。
由于影像学检查不能准确判断腹膜后淋巴结是否存在转移，手术切除进行病理检查依然是判断淋巴结状态的最准确方法。然而，卵巢癌淋巴结切除的意义和范围一直存有争议。
一、卵巢癌的淋巴结转移率
卵巢的淋巴引流除了沿子宫阔韧带引流至盆腔淋巴结外，还可沿骨盆漏斗韧带向上引流至腹主动脉旁淋巴结和沿子宫圆韧带引流至腹股沟淋巴结。因此，卵巢癌的淋巴结转移不像宫颈癌淋巴结转移那样具有分级的规律性。
文献报道上皮性卵巢癌的淋巴结总转移率为40.0%~62.0%。病灶局限于卵巢的Ⅰ期上皮性卵巢癌患者淋巴结转移率为1.6%~24.3%，临床Ⅱ期患者淋巴结转移率升高至22.2%~50.0%,Ⅲ期和Ⅳ期患者淋巴结转移率分别为33.0%~74.0%和52.0%~75.0%。浆液性卵巢癌分化差者更常发生腹膜后淋巴结转移，病灶同侧淋巴结转移更为常见。Onda等研究发现盆腔、腹主动脉旁淋巴结均受累病例（72.0%）明显高于单独盆腔（13.0%）或腹主动脉旁淋巴结转移者（15.0%）。
二、卵巢癌淋巴结转移对预后的影响
淋巴结转移是重要的不良预后因素。然而,对于进展期卵巢癌而言,腹膜后淋巴结转移对预后的影响要小得多,而腹腔内肿瘤累及的范围（肿瘤负荷）和术后残留病灶的大小对预后的影响显得更为重要。
三、卵巢癌腹膜后淋巴结切除的个体化考虑
Qurlu和Morrow将腹膜后淋巴结切除分为4个级别：
1级淋巴结切除指髂内、髂外淋巴结切除；
2级淋巴结切除范围到髂总淋巴结水平（包括骶前淋巴结）；
3级淋巴结切除包括肠系膜下动脉水平以下的腹主动脉旁淋巴结切除；
4级淋巴结切除包括肾血管水平以下的腹主动脉旁淋巴结切除。
并且定义了淋巴结切除的3种类型和方法：
(1)诊断性切除，包括前哨淋巴结切除、仅切除增大淋巴结和随机取样活检；
(2)系统淋巴结切除；
(3)减瘤切除，指切除所有直径大于2cm的淋巴结。
淋巴结切除手术除了可能会导致更多的出血量、更长的手术时间和住院时间外，其手术并发症是重要的考量因素。常见的近期并发症包括血管损伤（约4.0%）、淋巴囊肿（13.0%，需要引流的淋巴囊肿约2.4%）、小肠梗阻（2.6%）和深静脉血栓（2.6%），其他并发症包括尿瘘、术后感染等。较常见的远期并发症为下肢淋巴水肿，而乳糜样淋巴瘘（乳糜样腹水）较少见。
编者按因此，如何根据患者具体情况选择适宜的淋巴结切除范围和方法是值得考虑的问题。
在卵巢癌初次手术时，对临床早期病例，淋巴结切除的主要目的是为了准确分期，可考虑对腹膜后各组和各级淋巴结进行切除取样，包括切除肿大的淋巴结，但尽量避免系统的淋巴切除，即仅切除淋巴结，而保留淋巴结周围脂肪结缔组织和其中的淋巴管，以期最大程度避免术后的淋巴水肿和淋巴囊肿。
对于已有明显腹腔大块播散的晚期卵巢癌，腹膜后淋巴结切除的目的在于减瘤，可考虑仅切除增大的淋巴结。但是，如果腹膜后有明显转移的淋巴结，而腹腔内肿瘤又能达到满意减灭，则要考虑进行系统的腹膜后淋巴结切除，这样有利于减少复发的机率，提高无进展生存率。对于可切除的锁骨上和腹股沟淋巴结也应积极进行手术切除，以达到满意的肿瘤细胞减灭术，从而提高疗效。
转载声明：本文整理自「妇产与遗传」
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