近日，我院胆道外科程南生、李富宇教授团队为一例直径19cm腹膜后脂肪肉瘤的22岁青年女性成功实施了腹腔镜下腹膜后巨大肿瘤切除联合部分胃、胰腺、肾上腺切除及肾血管修补术。
病案分享腹膜后肿瘤解剖位置深在，起病隐匿，早期多无症状，且缺少特异的临床表现，因此很少病例能够得到早期发现。待患者感觉不适或能触摸到腹部包块而确诊时，多数病例的肿瘤直径已很大。在多数情况下，包块此时已侵犯多个周围脏器或血管，手术复杂多变，手术风险高。
由于每个病例的腹膜后包块所毗邻的脏器及血管均有不同，因此，几乎每一例腹膜后包块的手术方案均不同，术中手术方案常常需要根据术中情况做调整；加之腹膜后位包块位置深在，包块巨大，多数情况下手术显露极为困难，同时，肿瘤多与腹腔重要脏器及大血管粘连或侵犯，术中极易造成难以控制的大出血、输尿管等周围脏器损伤或需要联合脏器切除才能达到根治。因此，腹膜后肿瘤手术被普外科业界公认为是手术风险高、手术方案多变、手术复杂、手术耗时长、对外科医生应变能力和处理多器官及血管综合能力考验极大的复杂疑难手术。
患者为一例22岁年轻女性，CT提示：左中上腹腹膜后及肾周间隙包块，最大直径约19cm，病灶向上达胰腺体尾部及胃壁后方，向下延伸至左侧髂窝区，邻近的胃、小肠、结肠、肾上腺、输尿管受压推移，左肾及血管受压变形，左侧肾盂肾盏扩张、积水。患者为年轻女性，采用传统的开腹手术必然要在腹部留下25-30cm长的切口，会严重影响患者日后的生活和幸福感。术前经多科讨论，认为该例巨大腹膜后包块虽然毗邻和压迫的脏器较多，但血管多考虑为压迫和黏连，可以考虑在腹腔镜下完成腹膜后包块切除和联合脏器切除，并制定了中转开腹与血管外科联合进行血管切除重建的备选手术方案。
由于巨大腹膜后包块切除手术易发生难以控制的大出血，因此既往曾被认为是腹腔镜手术的禁忌。近年来，由于国内腹腔镜技术的飞速发展及腹腔镜下处理血管、联合脏器切除能力及技术的不断提升与规范，少数腹腔医院对无其它脏器受累的、相对简单和单纯的腹膜后包块尝试性开展了腹腔镜切除，但报道例数均甚少。腹腔镜下因术中显露困难、易发生难以控制的大出血，或需联合脏器切除和重建而需中转开腹手术几率很高，腹膜后包块的腹腔镜手术失败率极高，而腹腔镜下完成巨大腹膜后包块联合脏器切除报道的病例则更少。
腹腔镜手术的优势腹腔镜具有放大的手术视野及多视角的操作维度等微创技术优势，在手术切除、血管的分离和保护、淋巴清扫等方面的视野更精确和开阔，因而手术可能更为精细和彻底，患者术后恢复速度也更快。在严格选择病例，规范手术流程、严格遵守达到开腹手术解剖标准的原则下，对像本例腹膜后巨大包块联合脏器切除的病例腹腔镜技术在很大程度上是安全可行的，加之以精准外科理念和术后快速康复外科理念的运用，患者术后恢复速度及生活质量均会较传统大切口手术有十分明显的提高和改善。
手术实施的基础与预后解答我院胆道外科程南生教授、李富宇教授团队近年聚焦微创外科发展方向，目前已完成诸多腹腔镜、达芬奇机器人辅助下胆囊癌根治术、肝门胆管器根治术、肝脏和胰腺良恶性肿瘤根治术。团队目前是胆囊癌再次腹腔镜根治术国际单中心例数最多的团队之一，在腹腔镜下联合切除肝脏、胰腺、胆管、胃肠等脏器方面积累了丰富的经验。同时，由于在胆囊癌再次腹腔镜根治术中分离肿瘤与胃肠道、血管之间的致密粘连、联合脏器切除方面的积极探索与丰富经验，为此次开展腹腔镜下联合脏器切除的复杂腹部巨大包块手术奠定了基础。
本例患者的腹膜后包块直径达19cm，位置深，术中显露困难，脂肪肉瘤从左上腹延伸到左下腹，并从腹膜后向前侵犯了部分胃、胰腺、肾上腺，与左肾血管黏连致密，压迫左肾及输尿管，术中严格遵循无瘤原则，成功地实施了腹腔镜下腹膜后肿瘤切除及联合胃、胰腺、肾上腺部分切除和肾血管修补。在达到了开腹手术的解剖标准，在保障患者远期疗效的前提下，术后运用快速康复外科理念护理，患者术后恢复速度明显快于传统开腹手术，术后顺利康复出院。
李富宇教授
展望微创未来
我们有理由相信，未来将有越来越多既往认为腹腔镜?法完成的复杂腹部?术逐渐将成为可能，或者腹腔镜将成为未来常规?术?式之?。腹部疑难?术的外科治疗也必将迎来微创外科时代的到来。
专家团END
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