来源：宝石花影像
患者,女,53岁，因“发现子宫肌瘤6月”入院。
病例特点：
1.中年女,起病缓,病程长。
2.患者入院前6月患者无明诱因出现左下腹疼痛。
3.既往史：既往有肾错构瘤，无特殊病史。
专科检查:宫体后位,增大如孕(3+)月大小,形态不规则,无压痛,质地硬。
辅助检查:阴道彩超示:子宫后位,前后径约5.9m,上下径77cm,左右径.0m,肌层查见多个弱回声团,较大的位于右侧壁,大小约5.6cm*4,3cm6.0cm,考虑肌瘤,盆腔积液。
初步诊断：子宫平滑肌瘤。
患者曾于-1-3日CT平扫：示子宫内多个稍低密度块影，内见液化坏死区域，考虑子宫肿瘤性病变，建议进一步检查。
-5-14MRI平扫检查示：
子宫多个稍长T1/T2信号块影，内见短T1点片状高信号及长T1/T2液化坏死区，DWI呈高信号，ADC低于正常子宫肌层，较-1-3肿瘤体积明显增大，考虑子宫肉瘤可能性大。
患者于我院妇科作子宫全切术：
病理结果示：高级别子宫内膜间质性肉瘤。
讨论
子宫肉瘤是一组起源于子宫平滑肌组织、子宫间质、子宫结蹄组织的女性生殖系统恶性肿瘤，恶性程度较高，临床少见。
组织学起源：
子宫平滑肌肉瘤占子宫肉瘤的50%,可原发于子宫平滑肌瘤或血管平滑肌瘤，约2/3来源于子宫平滑肌瘤。
子宫内膜间质肉瘤占10%，来自子宫内膜间质细胞，起源于子宫内膜功能层，分低度和高度恶性间质肉瘤。
子宫恶性中胚叶混合瘤，占肉瘤40%，来源残留胚胎细胞或间质细胞化生，含肉瘤和癌两种组织成分，又称癌肉瘤。
少见类型，横纹肌肉瘤、血管内肉瘤、淋巴管肉瘤。
临床表现与预后：
1.阴道异常出血，为最常见的症状，表现为月经异常或绝经后阴道流血。占65.5%～78.2%
2.腹部包块，多见于子宫肌瘤肉瘤变者;包块迅速增大，若肉瘤向阴道内生长、常感阴道内有块物突出。子宫常增大，外形不规则，质地偏软。
3.腹痛，亦是较常见的症状由于肌瘤迅速生长令患者腹部胀痛或隐痛。
4.阴道分泌物增多，可为浆液性、血性或白色，合并有感染时可为脓性、恶臭。
5.若肿瘤较大，可压迫膀胱或直肠出现刺激症状，压迫静脉可出现下肢水肿;
6.晚期患者，可有消瘦、贫血、发热、全身衰竭、盆腔包块浸润盆壁，固定不能活动。
7.本病复发率高，预后差，文献报道5年生存率20%-30%。
影像诊断要点：
1、子宫肉瘤多见围绝经期妇女。
2、肿物大多数位于肌壁间，其条件一般较大，大小6-10cm。
3、肿物中心多有不规则坏死或囊变，直径1-5cm。
4、多无钙化。
5、增强扫描肿块边缘部分可强化。
6、T1WI为低信号，T2WI为等信号。
7、DWI上高信号，ADC值低于正常子宫肌层。
8、常有转移征象，肺是最常见的远处转移部位。
鉴别诊断
1.子宫肌瘤：子宫肌瘤患者无明显症状，仅在妇科检查，或手术时被偶然发现。子宫肌瘤的主要症状可有月经改变、疼痛、压迫症状、阴道分泌物增多、不孕症、贫血等。
MRI特点：典型的肌瘤T1WI和T2WI呈低信号，增强肌瘤的强化与肌层相仿，但信号强度略低于肌层。退变型肌瘤T2WI呈不均匀高低混杂影，增强可无明显强化。宫腔受压变形，子宫增大、形态不规则。
讨论：MR对子宫肌瘤很敏感，能发现＜1.0cm病灶，且能对肌瘤进行准确定位。
鉴别诊断：浆膜下或阔韧带区的肌瘤需要与来源于卵巢的纤维瘤进行鉴别。因这两种肿瘤在T2WI上均为低信号，鉴别存在困难，但后者亦多为良性肿瘤。黏膜下子宫肌瘤需与子宫息肉、内膜增生或内膜癌鉴别，一般者三种病变在T2WI表现为长条形或与周围肌层分界不清呈浸润性的高信号。
2.其他：子宫内膜间质肉瘤与子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤鉴别，以及与静脉内平滑肌瘤病、恶性潜能未定型平滑肌瘤等鉴别，最终依靠石蜡病理检查进行鉴别。
MRI特点：子宫内膜息肉T2WI最常见表现为中高信号的结节影。增强呈典型的息肉强化程度略低与内膜但与临近肌层强化相似或略高于肌层。子宫内膜增生T2WI表现为子宫内膜弥漫性增厚，与癌不易鉴别。
讨论：子宫内膜息肉通常与宫腔内可见条形异常信号影，有或无蒂，动态增强呈渐进性强化。子宫内膜增生表现为子宫内膜增厚，扩散加权无明显扩散受限，增强呈渐进强化。
鉴别诊断：子宫内膜癌：扩散明显受限，ADC值减低，动态增强曲线呈平台型或流出型。
治疗手段
1.手术治疗：子宫肉瘤以手术治疗为主，单纯子宫全切除+双侧附件切除是其手术治疗的标准术式。
2.放射治疗：由于子宫肉瘤对放射线敏感性较低，文献报道，单独应用放疗很少有5年生存者。放疗对子宫内膜间质肉瘤及子宫混合性中胚层肉瘤的疗效比平滑肌肉瘤为佳。
3.化疗：许多细胞*性抗癌药对子宫肉瘤的转移与复发有一定疗效。
参考资料：
1.曹泽毅主编.人民卫生出版社.中华妇产科学，：～.
2.张国楠.子宫肉瘤的手术治疗.实用妇产科杂志，，28(1)：11～13.
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