致谢病历提供老师：郑昊宇老师
精彩分析
了:老年女性，直肠癌并骨转移，双肺多发类圆形结节影，边缘清楚，点状钙化，随机及胸膜下分布，考虑血道及淋巴道转移。
秦化君:肺内多发随机分布大小不等，形态相近结节影，边缘光滑。右侧髂骨病理性骨折，骨质破坏，增生硬化，骨膜反应，软组织肿块（髂骨破坏不符合转移表现）。考虑肺内转移，来源髂骨恶性肿瘤或直肠癌。
??玫:女，75岁，直肠癌术后放化疗5年后，双肺内及胸膜下见大小不等结节影，边缘光滑，双肺下叶少许间质性改变及条索影影，结合病史考虑考虑直肠癌肺内转移，右侧髂骨转移。
好好学习:随机、类圆形，外周胸膜下分布为主，病史既诊断，首选肠癌肺转移
安吉木子何方李:肺内多发病灶血道转移。病灶内有钙化，原发灶有疑惑
KeryWang:肺转移瘤，结合既往病史考虑为直肠癌骨转移、肺转移，肝内低密度影是囊肿吗？是否考虑转移灶？
小兜:女，75岁，直肠癌术后放化疗5年，右臀部疼痛4月，加重半月。CT示双肺多发随机分布结节，边缘光滑。右侧髂骨混合性骨质破坏伴病理性骨折，周围软组织肿胀。结合病史考虑为直肠癌治疗后右侧髂骨及双肺转移＞右侧髂骨恶性肿瘤伴双肺转移
陈学君:双肺随机分布实性结节，右髂骨破坏，结合直肠癌病史，考虑转移瘤
宇宙:老年女性，直肠癌病史，右髂骨骨质破坏伴软组织肿块及髂骨病理骨折，两肺内随机分布多发不等类圆形结节，部分结节有点状钙化，考虑右髂骨骨肉瘤伴肺内转移，鉴别直肠癌伴右髂骨及肺内转移
高兴就好:双肺考虑转移瘤，直肠癌伴转移可能性大，髂骨首先考虑转移
一米阳光:结合病史，考虑一元化，双肺及右髂骨转移瘤
放射线:双肺多发大小不等结节影，边缘光滑，胸膜下分布为主，双肺下叶少许间质性改变及条索影，右侧髂骨溶骨性骨质破坏，骨皮质断裂（病理骨折），周围软组织肿块，直肠癌病史，考虑:双肺多发转移瘤，右侧髂骨转移。鉴别右侧髂骨骨肉瘤并肺内转移。
周太狼:老年女性，直肠癌术后及放化疗后5年，右侧髂骨溶骨性骨质破坏伴周围软组织肿块，双肺散在多发大小不等结节影，边缘光滑，密度均匀，考虑恶性，常规考虑直肠癌伴右髂骨及双肺多发转移。鉴别右髂骨起源恶性肿瘤伴双肺转移
放射小医生:考虑髂骨转移性骨肿瘤（骨质破坏，局限性软组织肿块）并双肺转移（随机性分布多发结节）
飞鹰行动:女，75岁，直肠癌术后放化疗5年后，双肺胸膜下见大小不等结节影，形态规则，边缘光滑，右侧髂骨骨质破坏，周围软组织肿块，结合病史考虑考虑直肠癌肺内转移，右侧髂骨转移。
大雄：
丽:有直肠癌病史，双肺多发大小不等结节，部分位于胸膜下，并见点状钙化，另右侧髂骨骨质破坏伴软组织肿块、病理性骨折，一元考虑双肺及髂骨转移，鉴别右侧髂骨原发骨肉瘤，伴双肺多发转移
小飞:老年女性，直肠癌病史，未行直肠癌根治术，肺内多发结节，边缘光整，胸膜下分布为主。右侧髂骨骨质破坏，增生硬化，骨膜反应，病理骨折，软组织肿块。考虑肺内及髂骨转移。
良孑:双肺多发结节，随机分布，结节内可见钙化灶，右骼骨融骨性破坏，右臀部巨大软组织肿物，直肠癌病史，直肠癌肺内及右骼骨右臀部转移
看图说话:直肠癌病史，双肺多发大小不等结节，边缘光滑，部分结节内见钙化，右侧髂骨溶骨性骨质破坏，周围软组织肿块，考虑右侧髂骨骨肉瘤并双肺转移，鉴别直肠癌双肺及右侧髂骨转移。
小锁:看来还是转移瘤
飞杨:结合病史考虑双肺及右髂骨转移瘤
红日东升:老年女性，直肠癌术后5年，两肺多发结节，部分伴钙化，边缘光滑，右髂骨骨质破坏，随机分布，常规考虑转移
期:两肺多发结节，边缘光滑，随机分布，考虑转移
毛勤香:有肿瘤病史，两肺随机分布结节，下肺为著，右侧髂骨骨质破坏并病理性骨折，常规考虑转移
蓝天白云:肿瘤病史，双肺多发随机分布结节，右髂骨骨质破坏伴软组织肿块形成，考虑转移
洪桥爱:既往肿瘤病史，CT提示双肺多发类圆形结节，随机分布，结节边缘清楚，大小不等，下肺相对密集，右髂骨破坏，诊断双肺血道转移瘤、右髂骨转移瘤
Yishion:拿出来读的意义是？猜来自于直肠癌还是髂骨恶性肿瘤的转移灶？还是说肺上不是转移而是其他？不要最后来个隐球菌或者脑膜瘤之类的，然后全体翻车！不然一般常规考虑转移
张延*:病史明确，直肠癌并双肺及右髂骨转移。二元论右髂骨恶性肿瘤并双肺转移
若晗:老年女性，肺部转移没问题，感觉上右侧骼骨是原发的，考虑恶性，肉瘤可能
赵山河:首先考虑直肠癌伴肺內及右侧髂骨转移，估计有坑；两肺散在结节，结节内见高密度影，可否考虑髂骨骨源性肿瘤伴肺內转移，比如骨肉瘤。
流心明智:老年女性，直肠癌放化疗术后。胸部CT：双肺多发大小不等实性结节影，边缘光滑，随机分布，胸膜下多，双肺下叶为主，部分结节内有点状高密度，个别胸膜下山丘征。右侧骨盆骨质破坏（溶骨性、成骨性都有），病理性骨折，周围软组织肿块包裹，强化明显，内见多发模糊灶性坏死。考虑恶性，骨肉瘤伴肺转移？肺Ca伴骨转移？直肠Ca伴双肺、骨转移？鉴别骨髓瘤（成骨少），淋巴瘤（其他位置未见肿大淋巴结、肺内部分病灶有钙化趋势）等。
大雄:转移瘤钙化多见于骨肉瘤软骨肉瘤滑膜肉瘤甲状腺癌粘液腺癌
7-12晨读结果
joyzhy:这个病人直肠癌放化疗五年，肿瘤科一直评估的是癌瘤控制好。怎么一下就髋痛加肺转移了呢。“是原发肿瘤转移？还是骨肉瘤转移？”影像诸病灶考虑恶性没问题，但是要准确回答肿瘤科老师的疑问，很多影像老师应该都没有信心。个人觉得简单病例，也有不简单的知识点。故喜与盟友分享。下来查文献骨肉瘤和直肠癌关联，骨肉瘤和放化疗关联发现了“放疗后诱发骨肉瘤”这个知识点，对照病人病史和髂骨肿瘤，肺部钙化转移表现，诊断骨肉瘤并肺转移信心十足。后来病理活检也证实。
病例小结
影像与临床：
1.老年女性，直肠癌术后放疗后5年，右臀部疼痛4个月，加重半月
2.右髂骨轻度变形伴广泛骨质吸收破坏，边界不清且突破骨皮质。近中线区以溶骨性破坏为主，髂骨翼一侧则成骨性改变明显，骨表面见垂直骨针或花边样高密度瘤骨。
3.患骨多处皮质断裂，符合病理性骨折。注意折端可能会形成骨痂，但本例无论是形态还是部位都不符合骨痂。
4.患骨两旁（即盆骨内外）见边界不清的较大范围软组织快影，其间偶见骨化影。
5.双肺多发类圆形结节影，边界清楚，随机分布，其间多见钙化密度影。
6.双肺门及纵隔未见肿大淋巴结。
7.扫描范围内双侧乳腺未见明显块影。
综合分析：
老年女性，右侧髂骨出现这样的影像学改变非常少见！
1.边界不清的骨质吸收破坏，溶骨明显，骨皮质突破，软组织肿块，种种迹象表明其恶性无疑！
2.但注意这是有“成骨”的恶性骨肿瘤！我们知道老年患者的骨原发性恶性肿瘤“成骨”非常少见。少数转移瘤可为成骨型或混合型，女性患者如乳腺癌骨转移等。在男性，最典型的成骨转移是前列腺癌。
本例右侧髂骨具有较为典型的“骨肉瘤”影像学特征，有边界不清的吸收破坏、有新生骨、形成软组织肿块等等。
3.双肺病灶符合转移瘤，伴有中央部分钙化者也以骨肉瘤转移较为多见。
4.“成骨肉瘤”绝大多数发生于青少年，发生于老年患者则往往见于其他因素，如诱发于畸形性骨炎（Paget病，本例影像不支持），骨照射、骨坏死等。其他如骨旁骨肉瘤等，发病年龄可以偏大。
本例非常具有临床意义，值得我们警惕！
提示：
1.在骨的原发性性恶性肿瘤中，“成骨”能力对骨肉瘤的判断具有举足轻重的重要意义。
2.“血清碱性磷酸酶”的升高对于骨肉瘤的判断具有相对重要的临床意义。
放疗后骨肉瘤相关文献
编辑：杨新娟
审核：徐晓
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