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“捷达杯”全国血液系统疾病技能大赛的答案来了！淋巴瘤形态多样性欣赏合集（1）
原始细胞有穿凿样空泡者都是burkitt吗？
急性白血病与横纹肌肉瘤面对面
肿瘤骨髓转移合集
华氏巨球蛋白血症（WM）合集
淋巴瘤伴HLH合集
ANKL伴HLH一例
淋巴增殖性疾病（LPD）合集（1）
淋巴增殖性疾病（LPD）合集（）
王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液科实验室
张建富，南京医院，医院血液科实验室
张姝，苏医院检验科
郑潇寒*，南京医院，医院检验科
吾生也有涯，而知也无涯
泰州市兴化市书画院谢佳银院长
前言
1.每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。
.细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。
3.脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!
张建富
01-1-8于江苏南京
01-03-08病例讨论
一、简要病史
患者周某某，女，69岁，因“乏力纳差月，咳嗽1月”入院。
患者00年1月无明显诱因下出现乏力、纳差、咳嗽，干咳，无痰，偶有胸痛感。医院按感冒就诊，效果不佳。01-01-11医院，铁蛋白测定.70ng/L，血常规：白细胞计数1.×10^9/L，血红蛋白60g/L，心脏超声：高血压心脏改变，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全，少量心包积液。入院后间断输血、抑酸护胃、碱化尿液、控制心率等治疗，患者咳嗽好转，但乏力纳差未见好转。现患者为求进一步诊疗收住我院，病程中，患者近日有盗汗，无发热，近期体重减少近10斤。平素身体一般，有高血压。
体格检查：体温36.4℃，全身浅表淋巴结未及，肝脾肋下未触及，未触及包块。我院实验室检查见附图。
二、细胞形态学
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老师们的讨论
刘岚-四川医院：
老年女性，慢性高血压病史，高血压性心脏病，近期盗汗、体重减轻、乏力、纳差，血常规提示血液病，生化提示胆汁淤积、糖尿病，血涂片及骨髓涂片可见大量异常细胞，似伯基特淋巴瘤细胞，目测比例大于5%，考虑伯基特淋巴瘤白血病，建议病理诊断。
温凌玉-医院：
今天的病例患者女，69岁。主诉乏力纳差月，咳嗽1月。病史(略)。血常规：白细胞1.43×10^9/L，血红蛋白8g/L，血小板74×10^9/L。体格检查：体温36.4℃，全身浅表淋巴结未及，肝脾肋下未触及，未触及包块。周血及骨髓图片可见一类异常细胞，此类细胞胞体大小不等，胞核圆、类圆形，可见凹陷、切迹，核染色质细致、疏松，核仁1－4个，较清晰，胞浆量少或适中，呈蓝、淡蓝色，浆中及胞核易见蜂窝状空泡及空晕，偶见嗜天青颗粒，骨髓分化阶段粒细胞及幼红细胞、血小板少见，偶见嗜酸及双嗜性嗜酸粒细胞，异常细胞形态结合临床血常规三低考虑AL方向，如异常细胞POX阴性则考虑淋巴瘤白血病(Burkitt?)方向，如POX阳性大于3%则考虑AML非APL(AML伴inv(16)(p13.1;q)或t(16;16)(p13.1;q);CBFB-MYH11?)方向，后完善骨髓活检、免疫组化、流式、染色体、基因检查，综合分析诊断。
王珏-医院：
今日病例，老年女性，乏力纳差月，咳嗽1月，按感冒治疗，效果不佳，有盗汗，无发热，近期体重下降10斤，淋巴瘤B症状，体格检查浅表淋巴结未及，肝脾未及，需进一步器械检查。以上临床表现说明患者恶性疾病可能大。血常规三系减少，铁蛋白增高。原幼细胞形态：胞体中等，大小较均一，外形较规则，圆形，胞浆嗜碱性，可见蜂窝状空泡，核形较规则，核染色质细致，部分细胞可见核仁。综上考虑，伯基特淋巴瘤可能大，建议骨髓活检，免疫分型，染色体及分子生物学检查
*兴琴-医院（重庆）：
今日病例：1、病史分析：患者老年女性，69岁，因乏力纳差月，咳嗽1月，医院按感冒治疗效果不佳。有盗汗，无发热，近期体重下降10斤，符合淋巴瘤B症状条。辅助检查，铁蛋白增高，血象异常，提示恶性疾病可能性大。、血常规分析：白细胞减低，贫血，大细胞贫血，血小板减少，分类中性粒略偏高，网织红略增高，排除AA，但不排除MDS或白血病。生化检查：铁蛋白增高，有肝损，结合临床表现，倾向恶性疾病。3、形态所示：骨髓有核细胞增生明显活跃，异常细胞增高，该细胞中等大小，椭圆，胞浆量丰富，偏蓝，可见较多蜂窝状空泡，核椭圆，核形较规则，核染色质细致，可见核仁。外周血中见异常细胞，形态同髓片。该类细胞考虑原幼淋或淋巴瘤细胞。4、综上考虑：Burkitt淋巴瘤/白血病可能，建议骨髓活检，免疫分型，染色体及分子生物学检查。
郑潇寒-江苏省医院：
老年女性，69岁，因“乏力纳差月，咳嗽1月”入院；近日有盗汗，体重减少近10斤，提示恶性疾病的可能性大。
血常规全血细胞减少，涂片可见一原始细胞。骨髓中见大量原始细胞，胞体中到大，胞质量多，嗜碱性，胞质和胞核均有穿凿样空泡，染色质疏松，核仁清晰；个人考虑为淋巴瘤细胞白血病或急性淋巴细胞白血病。至于是不是伯基特，不是形态学能确定的，应交给免疫分型/染色体/分子生物学等检查，综合分析判断。形态学可报告为急性淋巴细胞白血病（伯基特待排）。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:
一、细胞形态学诊断:
淋巴瘤白血病(burkitt淋巴瘤/白血病待排)，
为何没诊断ALL呢？因假如直接诊断ALL，那就是急性母细胞白血病，而非成熟B淋巴细胞白血病或淋巴瘤，burkitt属于成熟B细胞白血病/淋巴瘤中的一个亚型。当时我们也认为该患者burkitt可能性较大，因此我们给出的诊断是淋巴瘤白血病，而非ALL。
二、免疫分型
大B细胞淋巴瘤。该报告就是肯定了成熟B，非ALL，即排除了母细胞白血病。与我们细胞形态判断相似。
三、骨髓病理:
B细胞淋巴瘤骨髓浸润，也排除了ALL。
四、细胞遗传学:
常规染色体检查，为正常核型。FISH:BCR、BCR6、MYC重排阴性和TP53阴性。
此结果说明burkitt可能性不大。
五、分子生物学:
TP53等burkitt淋巴瘤基因突变均阴性。这再次证明该患者burkitt淋巴瘤可能性不大。
综上所述，该患者只能诊断胞质中含大量空泡的成熟B细胞淋巴瘤。至于具体亚型只能依靠病理诊断了。
因此并不是胞质中含大量空泡者就是burkitt，但你必须想到该亚型，也必须建议临床排除该亚型。
Burkitt淋巴瘤/白血病相关知识，请大家对照以上检查结果看看何为burkitt淋巴瘤/白血病。(本文由00秋季班同学张文蓉上周四疑难病例讨论时查找的参考文献)。
一、BL有典型的形态学特点，常呈弥漫生长，形态均一，中等大小，胞质量少，易见空泡，胞核较大，染色质较细，易见核仁。肿瘤细胞常见凋亡、坏死。
二、BL典型的免疫表型为：CD10+，CD19+，CD0+，CD+，bcl-6+，bcl--，TdT-，Ki-67增殖指数多95%。一般不表达CD34，因此伯基特不是ALL。(根据WHO新的淋巴瘤分类，BL已归类于成熟B细胞肿瘤，不再归属于FAB分型中的ALL-L3)。因细胞形态只能诊断ALL，不要去诊断ALL-L1、ALL-L和ALL-L3。
三、BL典型的染色体异常为c-myc易位，其中80%为t(8;14)，即8号染色体的c-myc基因与14号染色体上免疫球蛋白重链增强子并置。余下的0%为t(;8)(p1;q4)及t(8;)(q4;q11)。
四、约70%的BL中发现由转录因子TCF3及其抑制因子ID3的突变。30%的散发型BL可能存在TP53突变，这些遗传学的改变驱动细胞周期进展，通过阻断凋亡程序避免细胞死亡。
五、BL有三种不同的临床亚型：地方型、散发型和免疫缺陷型，在我国，主要发现的是散发型BL。
六、BL肿瘤细胞增生快速，倍增时间为4小时左右，Ki-67高，属于高度恶性NHL，易出现中枢神经系统浸润。
细胞化学染色：
各类检查报告：
01-04-1病例讨论
一、简要病史
患者王某某，女，68岁，以“发现颈部肿块1月余”入院。
患者于01-01无意中发现颈部肿块，花生大小，质地较硬，较固定，表面皮肤未见异常。01-0-18医院查血小板67×10^9/L，单核细胞计数0.9×10^9/L。颈部超声：考虑淋巴结肿大可能。03-06查患者颈部肿块进一步增大，逐渐增至鹌鹑蛋大小，血小板进一步减少，为查明其原因入我院就诊，
病程中患者自觉乏力，有盗汗，无发热，体重无明显变化，纳差。查体：神清，全身皮肤黏膜无*染、紫绀、出血点。左侧颌下可触及长径约3cm肿物，右侧颌下可触及长径约1cm肿物，质地硬，界限尚清，活动度差，无触痛。肝脾肋下未及。
二、细胞形态学
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老师们的讨论
杨莉-江苏省宿迁市沭阳县妇幼保健院：
今日病例：
1、临床表现：老年女性，发现颈部肿块1月余，并进行性肿大，无触痛。对于临床中遇到无痛性淋巴结肿大，并伴随低热、纳差、乏力、纳差等情况，一定要重视有无淋巴瘤可能。
、实验室检查：患者中度贫血，血小板减少，分类单核细胞增高，要行血涂片检查，发现有异常细胞，形态似异淋，胞浆深染，染色质有幼稚感；生化检查，B微球↑，LDH↑，高TG，都与本身疾病相关。
3、形态学分析：骨髓涂片可见大量异常细胞，形态较规则，呈散在或聚集分布，胞浆量中等，呈蓝色或深蓝色，部分有空泡，核圆形或类圆形，染色质细致，核仁可见，易见退化细胞。根据以上的临床表现及形态学分析，考虑淋巴瘤细胞，目测比例≥5％，综合考虑：淋巴瘤白血病，建议免疫分型、染及分子生物学检查。
陈锐-医院：
今日病例（4.1）：1、临床病史：老年女性，因发现颈部肿块一月入院。患者于1年一月发现颈部肿块，质地硬，固定。硬而固定，无痛性肿块往往不是淋巴结炎，淋巴结结核之类的良性疾病，因为淋巴结炎，淋巴结结核类疾病多数是软包块，可以移动的。故此肿块可能是淋巴瘤或转移性实体瘤。月18日，患者血常规示：血小板减低，单核细胞计数增高。此时应该复查血片，看是否是真正的单核增高。超声提示肿大淋巴结。3月6日，患者颈部淋巴结进行性肿大伴血小板持续减低。患者目前自觉乏力（与贫血相关），纳差，有盗汗，无发热。符合B症状的一条。左右颌下均可触及肿块。应该与肿瘤浸润有关。、辅助检查：血常规示：贫血，白细胞计数正常伴单核增高，血小板减少。此单核是否是真正的单核？需要复片确认。生化结果示：低蛋白血症，说明有肝损；B微球蛋白、LDH及HBDH增高，需要警惕淋巴瘤的可能。3、血片及骨髓涂片：阅片，见一类异常细胞，胞体圆形或类圆形，胞核类圆形或稍不规则，可见凹陷，折叠，染色质紧实，核仁明显。胞浆深蓝色，量少，可见空泡，未见明显颗粒。综上，结合病史及细胞形态，考虑为淋巴瘤白血病。最终需要结合骨髓或淋巴结活检，免疫分型，染色体及分子生物学检查综合诊断。
张露-南京医院（江苏南京）：
今天病例，患者老年女性，因颈部肿块就诊，表面皮肤未见异常。颈部超声考虑淋巴结肿大可能。三月查患者颈部肿块进一步增大，病程中患者自觉乏力，有盗汗，无发热，体重无明显变化。血常规检查白细胞正常但是贫血，血小板减少，生化可能会首先