双特异性抗体诱导效应T细胞与肿瘤细胞结合，这种结合不依赖T细胞受体的特异性，同时也不需要MHC介导的抗原提呈，将效应T细胞的细胞*性聚焦于携带靶抗原的肿瘤细胞。这种治疗方法针对复发难治性B细胞淋巴瘤的效果首次被博纳吐单抗证实，blinatumomab是由两个具有CD19和CD3结合特异性的单链可变片段组成的单一分子。最近的研究表明，嵌合抗原受体(CAR)修饰的T细胞可以在一些复发或难治性B细胞淋巴瘤患者中获得非常持久的缓解，然而双特异性抗体在CAR-T细胞失败患者中的潜在疗效，重新激起了人们对双特异性抗体作为T细胞介导的治疗方法的兴趣。我们回顾了针对B细胞上CD20的双特异性抗体，并通过CD3以1:1或2:1CD20:CD3Fab形式与T细胞接触治疗复发或难治性B细胞淋巴瘤的I期临床试验的早期结果。
韩贵良主治医师，在读博士医院肿瘤内科淋巴瘤亚专业骨干医师。中国医药教育协会腹部肿瘤专业委员会委员北京医学奖励基金会肺癌青委会委员保定市抗癌协会肿瘤生物治疗专业委员会委员、秘书
贾友超医院肿瘤内科副主任
博士，主任医师，硕士生导师
专注恶性淋巴瘤诊治及基础研究
双特异抗体研发历程
双特异性抗体(bsAb)是指具有结合两种不同抗原的特异性抗体或抗体衍生蛋白结构。在人类和大多数哺乳动物中，就抗原结合位点的数量而言，所有自然产生的单体抗体都是二价的。这两个结合位点几乎总是单特异性的(也就是说，在抗体的两个抗原结合区域的每一个位点都具有相同的抗原结合特异性)。相比之下，双特异性抗体结合来自不同抗体的两个不同的单特异性抗原结合区或可变区，以实现单一抗体或抗体衍生分子与双特异性抗原结合。年，Porter开创性的发现木瓜蛋白酶消化兔子抗体，每个抗体分子产生两个几乎相同的单价抗原结合片段(Fab’)，几乎同时，Nisonoff及其同事观察到胃蛋白酶消化产生单一的二价抗原结合片段[F(ab’)2]，经二硫裂解试剂处理后，产生两个单价Fab片段，可通过巯基氧化重新组合成二价抗原结合片段[F(ab’)2]。这些研究人员立即意识到他们的发现的重要性，推测说：“尝试制备混合特异性抗体也应该是有趣的。”此后不久，Fudenberg等在年的一系列实验中证明了这一概念，从单特异性兔抗血清开始，成功构建了一个单一的“双价杂交抗体”或更准确地说，一个能与牛γ球蛋白和鸡卵清蛋白双特异性结合的抗体。从而开始发展双特异性抗体，并将其应用于诊断和治疗目的。
图1抗体片段——双特异性抗体的组成部分
在接下来的50年里，基础免疫学和肿瘤免疫学的新发现、实验室免疫学的技术创新以及重组DNA技术的发展汇合在一起，产生了各种各样的方法来制造“混合特异性”的抗体或单分子抗体衍生物。通过组合免疫球蛋白衍生的蛋白质或基因调控来修改特异性、价、大小、灵活性、药代动力学和药效学特性，并促进大规模生产，双特异性抗体的种类已经发展并继续发展。目前的双特异性抗体形式包括完整的抗体大小，抗体片段大小，以及比抗体形式更大的复合物，包括二价和多价形式。
年，体外实验证明了通过使用“杂交抗体”(在本研究中是化学连接的单克隆抗体)引导T细胞对携带靶抗原的细胞产生细胞*性的可行性。当时，人们认识到这些“异偶联物”抗体可以：（1）克服MHC限制的抗原呈递到细胞*性T细胞；（2）消除移植效应细胞的排斥问题以及（3）将效应T细胞的细胞*性聚集到带有目标抗原的细胞的细胞。这是通过T细胞受体特异性单克隆抗体与针对任何选定目标抗原的第二种单克隆抗体的结合来实现的，T细胞受体特异性单克隆抗体能够激活和扩增静止T细胞并诱导效应T细胞。
双特异抗体在淋巴瘤中的疗效
年，Bargou等报道了双特异性抗体即blinatumomab首次用于淋巴瘤的治疗。两个单链可变片段能与CD19+CD3特异性结合，其由丝氨酸-甘氨酸肽连接(Fv，图1，表1)，由于blinatumomab的小体积和快速清除，因此采用连续静脉输注，在复发滤泡性淋巴瘤、套细胞性淋巴瘤和慢性淋巴细胞性白血病的患者中观察到了对治疗的反应。除了这些客观反应，还第一次观察到与T细胞介入治疗相关的特殊症状-细胞因子释放综合征(CRS)和免疫效应细胞相关神经*性综合征(ICANS)。随后完成了针对各种组织学类型的复发或难治性B细胞非霍奇金淋巴瘤(N=76)和弥漫性大B细胞淋巴瘤(N=25)患者的多中心1期和2期研究(图2)。
这些研究证实了blinatumomab具有临床活性，在多种B细胞淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤中的总体反应率分别为64%和43%；值得注意的是，25例患者中有6例(3例滤泡性淋巴瘤，2例套细胞性淋巴瘤，1例弥漫性大B细胞性淋巴瘤)接受至少60μg/m2/天的有效剂量治疗后，持续缓解时间超过5年8。blinatumomab的急性*性，特别是神经系统不良事件，是相当大的，但是可控的，并且没有晚期*性。年，blinatumomab被美国FDA批准用于治疗费城染色体阴性的复发或难治的B细胞前体急性淋巴母细胞白血病(ALL)；年，适应症扩大到包括微小残留疾病阳性的B细胞前体ALL。
表1部分双特异性抗体的结构
尽管blinatumomab的早期结果充满希望，并支持进一步发展双特异性抗体疗法治疗B细胞淋巴瘤，但是在过去10年CD19定向嵌合抗原受体(CAR)修饰的T细胞疗法(CAR-T)短暂超过了正在进行的双特异性抗体的发展。尽管嵌合抗原受体(CAR)修饰的T细胞能够使一些复发或难治性B细胞淋巴瘤患者实现非常持久的缓解,然而在CAR-T失败的患者中双特异性抗体具有潜在疗效，这支持通过CAR-T或双特异性抗体介导的T细胞疗法，最终重燃对双特异性抗体的兴趣。
目前，多种双特异性抗体作为B细胞淋巴瘤的治疗正在开发中。表1和图2总结了双特异性抗体一期临床试验的早期结果。这些双特异性抗体靶向B细胞上的CD20，并通过CD3以1:1或2:1CD20:CD3Fab的形式与T细胞结合。它们是全尺寸抗体衍生物，因此具有允许间歇给药的药代动力学特性。一般来说，神经*性明显低于CD19CAR-T或blinatummab治疗。复发或难治性惰性淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤的总有效率为60-90%，完全有效率为40%～60%。复发或难治性大B细胞淋巴瘤的总缓解率为37%～90%，完全缓解率为19%～55%。重要的是，这些双特异性抗体似乎在CD19靶向CAR-T治疗失败的患者中具有活性。然而，这些新的双特异性抗体的随访时间尚短，反应的持久性还有待确定。
图2部分双特异性抗体概述：安全性和有效性
虽然双特异性抗体的原理已得到明确证明，但双特异性抗体在B细胞淋巴瘤中的最佳临床应用仍未确定。随着早期临床试验的完成和成熟，我们可以期待在下一代双特异性抗体临床试验中探索双特异性抗体联合应用。
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