作者：张雨雨
来源：医脉通
医脉通导读小肠位于腹中，上端接幽门与胃相通，下端通过回盲部与大肠相连，是食物消化吸收的主要场所。全长约4-6米，分为十二指肠、空肠和回肠三部分。小肠占胃肠道总长的3/4，粘膜面积约占全胃肠道的90%以上。
消化道出血患者中，约有1%-5%的患者通过胃肠镜检查并不能明确出血部位，以此推断出血病灶在小肠，过去，在小肠镜和胶囊内镜没出现之前，小肠一直是神秘的禁区，现在，随着小肠镜和胶囊内镜的普及，越来越多的小肠疾病被发现。
如果你是一名消化科医生，你是否遭遇过这样的困境？病人反复消化道出血，胃肠镜检查始终没有发现出血病灶，你断定出血部位在小肠，可是出血病因又是什么？
在了解小肠出血病因前，让我们先来了解四个病例。
病例一：孙某某，男，65岁，黑便3天入院，入院后查血红蛋白56g/L，尿素氮轻度升高，肝功能、凝血功能、输血前全套未见异常，血型为O型RHD（+）。入院诊断考虑消化性溃疡并出血可能，予以抑酸护胃、输血、止血等对症治疗，24小时后患者未再有活动性出血，予以完善胃镜，未见明确消化性溃疡，腹部彩超提示肝囊肿，胸片正常。当天晚上，患者再次便血，解黑色稀水样便多次，量较多，复查血红蛋白为55g/L，再次予以输血，同时完善急诊肠镜未见明确出血灶。家属拒绝转外科手术，行介入治疗考虑为回肠血管畸形。
病例二：张某，男，68岁，黑便1周入院，入院后查血红蛋白75g/L，肝肾功能、输血前全套、凝血功能未见异常。入院诊断考虑消化性溃疡并出血可能，次日完善胃镜未见异常，患者入院后未再出血，为明确出血病因，完善腹部彩超、胸片均未见异常。肠镜未见器质性病变。后与家属沟通，完善胶囊内镜，考虑为空肠钩虫感染。
病例三：*某，女，45岁，黑便5天入院，入院后查血红蛋白72g/L，肝肾功能、输血前全套、凝血功能未见异常。入院诊断考虑消化性溃疡并出血可能，次日完善胃镜未见异常，患者入院后未再出血，为明确出血病因，完善腹部彩超、胸片均未见异常。肠镜提示直肠息肉，但排除了息肉出血可能。进一步完善小肠镜考虑为回肠平滑肌瘤。
病例四：陈某，女，60岁，解暗红色血便5小时入院，入院后查血红蛋白50g/L，入院后反复活动性出血，予保守治疗无效，胃肠镜未见出血病灶，胸片、腹部彩超未见异常。行介入治疗，依然未发现出血病灶，患者及家属同意转外科开腹，开腹后，考虑为回肠巨大憩室所致。
了解小肠出血病因，我们要从四个方面展开。
第一，小肠血管病变：（1）动静脉畸形与血管发育不良：a小肠血管畸形b小肠黏膜下血管发育不良c小肠海绵状血管瘤；（2）小肠遗传性出血性毛细血管扩张症；（3）小肠门脉高压性肠病。
病例一中的孙某某即属于这种情况。
小肠血管畸形血管造影征象有：（1）肠壁内有密度增高、排空延迟的扩张、扭曲的静脉为本病早期最常见的X线表现，提示黏膜下静脉扩张；（2）动脉相可见供血动脉的分支末端呈不正常的丛簇样血管，形似烛台样或卵圆形，显影可持续至静脉相，出现率70%～80%，提示病变范围扩大并累及黏膜下小静脉；（3）静脉早期充盈(6～8s即出现)，提示动静脉瘘的存在；（4）造影剂外溢持续存在，为急性出血的表现。
根据血管造影结果，将肠道血管畸形分为3种类型：Ⅰ型(孤立型)：病变呈局限性，发病年龄常大于55岁，好发于右半结肠，手术时往往未能发现，病变多属后天获得性；Ⅱ型(弥漫型)：病变较大，且较广泛，发病年龄小于50岁，可位于肠道任何部位，手术时偶可发现，病变由厚壁和薄壁血管组成，可能系先天性病变；Ⅲ型(斑点样血管瘤)：此型包括遗传性毛细血管扩张症，较少见，病变可位于胃肠道任何部位，伴皮肤毛细血管扩张，有遗传型基础。
第二，小肠感染性疾病：（1）小肠钩虫感染；（2）小肠结核；（3）小肠血吸虫病；（4）小肠急性出血性坏死性肠炎。
病例二中的张某即属于这种情况。
钩虫病是十二指肠钩虫和美洲钩虫寄生人体小肠所引起的疾病，主要表现有缺铁性贫血、肠功能紊乱、营养不良，严重者可致心功能不全及发育障碍。在我国，钩虫感染为四大寄生虫病之一，约2亿人受累。钩虫导致出血的机制为钩虫借口囊咬附小肠黏膜绒毛，摄取血液、黏膜上皮与肠液为食。钩虫吸入的血液很快自虫体肛门排出。钩虫分泌抗凝血物质，即使钩虫移动位置，原有的黏膜伤口仍持续渗血。渗血量与虫体吸血量相同或略多。钩虫每日更换吸血位置4～6次，形成小肠黏膜散在点状或斑状出血。重者黏膜下层可有大块瘀斑。
第三，小肠肿瘤：（1）良性肿瘤：A.腺瘤或息肉；B.平滑肌瘤或腺肌瘤；C.纤维瘤；D.脂肪瘤；E.血管瘤；F.神经纤维瘤、神经鞘膜瘤；G.错构瘤、畸胎瘤、淋巴管瘤、黑色素瘤及其他。良性肿瘤中最常见的是腺瘤，平滑肌瘤，脂肪瘤，纤维瘤，血管瘤五种肿瘤。国内报道空回肠平滑肌瘤较多占38～54%。（2）恶性肿瘤：A.癌(腺癌，乳头状癌，黏液腺癌)；B.肉瘤(纤维肉瘤，神经纤维肉瘤，平滑肌肉瘤，网状细胞肉瘤，黏液肉瘤)；C.类癌或嗜银细胞瘤；D.恶性淋巴瘤；E.恶性血管瘤；F.恶性色素瘤；G.恶性神经鞘膜瘤。恶性肿瘤中以癌居多，其次为各类肉瘤，肉瘤中以各类恶性淋巴瘤居首位，占35～40%。
病例三中的*某即是这种情况。
第四：小肠憩室及小肠重复畸形。
小肠憩室多发生于十二指肠降部，原因可能与十二指肠降部法特氏壶腹周围有胆管、胰管和血管的通过有关，局部肠壁比较薄弱，若腔内压力增高或肠外邻近组织牵拉时,软弱的肠壁被迫疝出,逐渐形成袋状憩室。另一种发生于回肠末段的憩室称之为梅克尔氏憩室，属于先天性畸形，憩室壁内可含有胃粘膜等异位组织。
憩室出血是老年人消化道大出血中常见的原因之一。由于憩室部位靠近穿经肠壁的血管支，血管被侵蚀破溃后可引起憩室出血。出血大多为无痛性并不伴发憩室炎，常由于憩室内压增高引起粘膜坏死或憩室内粪石直接损伤粘膜所致。大量出血时患者可发生休克。
病例四中的陈某即是这种情况。
小肠重复畸形是指在小肠的近系膜侧出现的一种圆形或管状结构的空腔器官，与其毗邻的小肠有相同的组织结构，其血液供应亦非常密切。小肠重复畸形可发生于小肠任何部位，但以回肠最为多见。60%-80%于2岁以内发病，不少病例出生1个月内出现症状。少数病例无症状，仅在其他疾病行剖腹手术时发现。肠套叠，肠扭转是其常见的并发症。
第五：其他疾病：（1）小肠克罗恩病；（2）小肠白塞病。
克罗恩病又曾被称为“局限性肠炎”、“节段性肠炎”、“慢性肠壁全层炎”等。年，世界卫生组织医学科学国际组织委员会将本病定名为Crohn病。其特点为病因未明，多见于青年人，表现为肉芽肿性炎症病变，合并纤维化与溃疡。可侵及全胃肠道的任何部位，包括口腔、肛门，病变呈节段性或跳跃性分布，并可侵及肠道以外，特别是皮肤。临床表现因病变部位、范围及程度不同而多样化，病程缓慢，易复发。
白塞病是一种全身慢性疾病，基本病理改变为血管炎。临床以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤和眼部病变最为常见，但全身各脏器均可受累。白塞病又称丝绸之路病，因为这一疾病在日本、中国、土耳其、伊朗等地的发病率较高，发病范围与古代丝绸之路的线路基本吻合。该病虽较为罕见，但容易导致全身各个系统的病变。
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