作者：pursuit
来源：ICDdairy
一、概述膀胱肿瘤包括恶性肿瘤、良性肿瘤、原位癌、继发恶性肿瘤、膀胱动态未定肿瘤。其中，膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。全球范围内膀胱癌发病情况：发病率位居所有恶性肿瘤第11位，其中男性发病率为9.0/10万，位列男性恶性肿瘤的第7位；女性为2.2/10万，位列女性十位之后；死亡率位居所有肿瘤的第十三位，男性及女性死亡率分别为3.2/10万0.9/10万，死亡率位列男性恶性肿瘤第9位。
膀胱癌的主要症状为血尿（ICD-10中的R编码），几乎所有患者均有血尿发生，其中约85%为第一症状，大多数为肉眼血尿，镜下血尿常出现在肉眼血尿之前。肉眼血尿特点为无痛性，多为全程血尿。患者常常以间歇性、无痛性、肉眼全程血尿就诊。在明确诊断后，血尿不能作为诊断出现在病历首页的诊断栏中（包括主要和其他诊断）。
观看以下视频了解膀胱癌的概念、分期以及临床症状体征和肿瘤发生发展危险因素。
二、膀胱肿瘤的诊断依据患者病史、症状及体征，结合实验室检查、影像学检查、尿细胞学及尿肿瘤标记物检查、膀胱镜检查做出临床诊断。膀胱镜是最重要的检查，通过膀胱镜下活检进行病理检查是诊断膀胱癌的金标准。上尿路的影像学检查可了解是否合并肾盂和（或）输尿管肿瘤。
膀胱镜检查可以明确膀胱肿瘤的数目、大小、形态（乳头状的或广基的）、部位、生长方式及周围膀胱黏膜的异常情况，同时可以对肿瘤和可疑病变进行活检以明确病理类型及分化程度。
当尿脱落细胞学检查阳性或膀胱黏膜表现异常时，建议行选择性活检，以明确诊断和了解肿瘤范围。尿细胞学阳性而膀胱黏膜正常、怀疑有原位癌存在时，应考虑行随机活检。原位癌、多发性癌或肿瘤位于膀胱三角区或颈部时，伴发尿道前列腺部癌的危险性增加，建议行前列腺部尿道活检明确病理。原位癌的可能性很低（低于2%），目前不推荐对非肌层浸润性膀胱癌的正常膀胱黏膜进行常规随机活检或选择性活检。
观看视频了解膀胱镜检查
三、膀胱肿瘤ICD-10编码在ICD-10编码系统中，肿瘤疾病诊断编码包括两个，也就是通常所说的“一病两码”，一个是部位编码，另一个是形态学编码。其中部位编码有两个分类轴心，即：动态（肿瘤性质）和部位（解剖部位）。两者在分类中均涉及肿瘤性质，第二章类目是粗略的肿瘤性质分类，而动态编码是更详细的肿瘤组织学形态分类（见表1）。
（1）膀胱肿瘤的性质
ICD-10的类目编码划分膀胱肿瘤性质，包括：膀胱恶性肿瘤（C67），膀胱继发恶性肿瘤（C79），膀胱原位癌（D09），良性肿瘤（D30），动态未定的肿瘤（D41）。形态学编码划分膀胱肿瘤性质，包括：良性/0、未肯定/1、原位/2、恶性/3、继发性/6（详见后述）。
（2）肿瘤部位编码
解剖学描述膀胱在空虚时呈三棱锥体形，分尖、体、底和颈四部。膀胱底内面，有一个呈三角形的区域，位于左、右输尿管口和尿道内口之间，此处膀胱黏膜与肌层紧密连接，缺少黏膜下层组织，无论膀胱扩张或收缩，始终保持平滑，称膀胱三角，膀胱三角是肿瘤、结核和炎症的好发部位（见图1和图2）。
图1膀胱侧面观
图2膀胱前面观
在ICD-10疾病编码系统（文中提及编码均为医保版1.0和国家临床版2.0编码库中编码）中，根据肿瘤发生的解剖部位，膀胱恶性肿瘤类目（C67）编码分类为：膀胱三角恶性肿瘤（C67.0）、膀胱顶恶性肿瘤（C67.1）、膀胱侧壁恶性肿瘤（C67.2）、膀胱前壁恶性肿瘤（C67.3）、膀胱后壁恶性肿瘤（C67.4）、膀胱颈恶性肿瘤（C67.5）、尿道内口恶性肿瘤（C67.）、输尿管口恶性肿瘤（C67.6）、脐尿管恶性肿瘤（C67.7）、膀胱交搭跨越恶性肿瘤的损害（C67.8）、膀胱多处恶性肿瘤（C67.x）；其他类目（泌尿器官交搭跨越恶性肿瘤的损害，C68）编码分类，包括：膀胱和尿道及前列腺恶性肿瘤（C68.x）、膀胱尿道恶性肿瘤（C68.）和输尿管膀胱恶性肿瘤（C68.）等。
特别注意！包含“交搭跨越”（涉及的部位彼此邻接）和“多处”等字样的恶性肿瘤编码是综合编码，如果需要在诊断中录入这些综合编码，它们通常作为主要诊断先行填写，然后分别逐一填写同时发生的具体肿瘤部位编码，这种选择是由ICD-10编码系统的统计学分类属性决定的。另外，在膀胱恶性肿瘤C67中存在交搭跨越两个或更多相邻部位的恶性肿瘤而使用C67.8编码时，并不表示这些恶性肿瘤起源不确定，而C68.8则代表恶性肿瘤起源不确定，它们之间存在本质不同。
膀胱良性肿瘤（D30.3），根据肿瘤发生的解剖部位，使用细目或扩展码将其分类为膀胱尿道口良性肿瘤（D30.）和膀胱输尿管口良性肿瘤（D30.）。另外，膀胱原位癌编码为D09.；膀胱动态未定或动态未知的肿瘤编码为D41.，膀胱交界性肿瘤编码为D41.x。
（3）肿瘤的形态学编码
肿瘤的形态学编码是肿瘤组织学形态分类编码，是对肿瘤部位编码的肿瘤性质的补充说明。目前，膀胱肿瘤组织学分类推荐采用年《WHO泌尿系统及男性生殖器官肿瘤分类》分类标准（第4版）。包括最常见的尿路上皮肿瘤，其他如鳞状细胞肿瘤、腺性肿瘤、脐尿管癌、神经内分泌肿瘤、黑色素细胞肿瘤、间叶来源肿瘤等。膀胱恶性肿瘤主要包括尿路上皮（病理诊断学称之为移行细胞）癌、鳞状细胞癌和腺癌，其中，膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌的90%以上，膀胱鳞状细胞癌约占3%~7%；膀胱腺癌比例2%。
版WHO膀胱尿路上皮癌分类标准与版有部分变化（表2,3）。
ICD-10疾病编码系统遵循组织病理学诊断分类标准制定了相应的形态学编码，但对照分析年《WHO泌尿系统及男性生殖器官肿瘤分类》分类标准（第4版）后，发现国家临床版2.0以及医保版1.0形态学编码已经远远不能适应病理诊断学的发展。另外，由于病理检查水平参差不齐也导致病理组织诊断方面的统计学资料准确性存在严重问题。
WHO年发布的尿路上皮肿瘤分类及编码将膀胱尿路上皮肿瘤分为非侵袭性和侵袭性两类，本文将它们与医保版1.0编码库形态学编码进行对照（见图3），发现按WHO标准分类的肿瘤病理组织学诊断名称与国家临床版2.0以及医保版1.0/2.0形态学编码库中存在差异，但是他们所之间肿瘤病理组织学类型编码是一致的。本人认为这样的对照，能够帮助病案室编码人员正确填写膀胱尿路上皮肿瘤的形态学编码。
图3世界卫生组织（WHO）发布的尿路上皮肿瘤分类及编码
WHO分类标准中的非侵袭性尿路上皮肿瘤包括医保版1.0编码库形态学编码中的良性肿瘤、动态未定肿瘤和原位癌三类肿瘤。其中，移行细胞乳头状瘤（M/0）与医保1.0版的编码和文字表述一致，医保1.0版中被称为施奈德乳头状瘤（M/0）被内翻性尿路上皮乳头状瘤（M/0）取代。对照还发现，膀胱动态未定或动态未知的肿瘤中膀胱上皮乳头状瘤（M/1）和翻转型移行细胞乳头状瘤（M/1）未被WHO版分类标准提及，仅分类为潜在低度恶性乳头状尿路上皮肿瘤（M/1）。另外，膀胱原位癌分类为移行细胞原位癌（M/2）和非侵袭性乳头状移行细胞癌（M/2）与医保版1.0编码库是一致的，但在WHO标准分类中将非侵袭性乳头状移行细胞癌进一步分为高、低两个级别。
侵袭性尿路上皮肿瘤在WHO分类标准中有了新的内涵。医保版1.0编码库中的移行细胞癌（M/3）在WHO分类标准中被定义为浸润性尿路上皮癌伴多向分化，包括伴鳞样分化、腺样分化和滋养层分化等的浸润性尿路上皮癌；乳头状移行细胞癌（M/3）、施奈德癌（M/3）未被提及，但保留了微乳头状移行细胞癌（M/3）；沿用医保版1.0编码库中梭形细胞移行细胞癌（M/3）的编码M/3，名称变更为肉瘤样（Sar