引言
在近期举办的第二期南越论坛：聚焦甲状腺转移癌专题中，来医院甲状腺外科的蔡文松教授分享一例关于“肺癌甲状腺转移”的病例报告。
病例报告
患者男，63岁，因“发现颈部肿物2月”就诊。自觉近期颈部肿物明显增大，并有局部肿胀感，无呼吸及吞咽困难。查体：甲状腺III°肿大，质地硬，未触及明显结节；双颈侧区可触及多发肿大淋巴结。
实验室检查提示：甲状腺功能减退、TgAb及Tg明显升高，血清降钙素在正常范围。胸片未见异常。颈部超声提示：甲状腺两侧叶弥漫性肿大并多发大小不等的结节（考虑结节性甲状腺肿），颈部双侧（II-VII区）见串珠状排列的肿大淋巴结（考虑淋巴瘤或转移灶）。
甲状腺双侧叶及双颈侧区淋巴结FNAC均提示：考虑低分化癌，未排除转移癌，BRAF（-）。双颈侧区淋巴结Tg洗脱液均检测下限。
超声检查提示甲状腺双侧呈现弥漫回声降低，腺体内可见多个大小不等的实性稍低回声结节，且回声不均匀，但结节边界清晰，其内未见典型的钙化病灶；综上超声特征，未发现恶性结节征象，考虑良性病变。从颈胸部淋巴结超声特征（串珠状排列，淋巴结门结构破坏、消失，淋巴结内混合型血流）来看，很可能是恶性肿瘤（不能排除淋巴瘤）。
超声检查对甲状腺乳头状癌的评估有较高的准确性，但对其他类型的肿瘤，要做到准确评估并不容易。该例患者超声发现颈部异常淋巴结，但淋巴结的性质及甲状腺病灶与淋巴结的关系则需进一步检查来评估。
FNAC在甲状腺结节良恶性评估当中承担重要且关键的作用。然而，FNAC本身存在一定局限性，有时候单纯根据细胞形态判断肿瘤来源是十分困难的；就如本例患者，尽管我们镜下能看到大量桑葚样、乳头样排列及片状结构的异性细胞（核浆比高、核大、浓染，异型性明显），但要从中鉴别肿瘤细胞的来源则是“有心无力”。
鉴于诊断尚未明确，随后完善颈胸部CT，提示：（1）甲状腺弥漫增大并多发淋巴结肿大，甲状腺癌伴颈部淋巴结转移？
（2）右肺尖结节（14mm×10mm）并纵隔及右肺们淋巴结肿大，肺癌伴淋巴结转移？
进一步完善PET-CT，提示：右肺上叶结节考虑周围型肺癌，双颈部及纵膈多发淋巴结肿大，未除外淋巴瘤；甲状腺弥漫性肿大，未除外淋巴瘤。
PET-CT提示甲状腺弥漫性肿大（SUVmax=13.04）、右肺上叶尖端结节（考虑周围型肺癌，SUVmax=3.14）及肺内、颈部多发淋巴结肿大（SUVmax=13.44），多处病灶放射性摄取增高。依照CT及PET-CT来看，患者目前肺癌可能性大，甲状腺病灶亦可能是恶性肿瘤，颈部淋巴结考虑考虑是转移灶，但淋巴系统肿瘤不能排除，需病理进一步确认。
FNAC可以判定为恶性肿瘤，但来源难以确认，如有条件组织学活检通过免疫组化染色常可有助于确定肿瘤来源。
进一步进行双侧颈部淋巴结粗针活检（CNB），提示：镜下见较多成片巢状异型细胞，免疫组化：TTF-1(+)，NapsinA(+)，CK7(+)，CK20(-)，TG(-)，P40(-)，p63(-)，符合肺腺癌（淋巴结）转移。
综合病史及各项检查，诊断为肺腺癌伴淋巴结转移（双颈部、纵膈及肺门淋巴结），但甲状腺癌-原发、转移？尚未明确。建议组织学活检以明确具体性质。
如果还需要进一步活检以判定甲状腺病灶性质，手术、粗针穿刺、细针穿刺是可选的三种方法。以患者目前的情况，手术活检显然不是适宜的方式；粗针穿刺亦面临一定的风险；细针穿刺安全可行，但再次细针穿刺改变病理检测方法能否达到诊断的目的？
不宜行手术活检或粗针穿刺是否就意味着我们就无从下手了？其实并不然！通过细针穿刺，将穿刺样本制成细胞蜡块并行免疫组化检查，可以判断肿瘤来源。
患者再次行甲状腺FNAC，细胞蜡块免疫组化提示：NapsinA(+)，TG(-)，PAX-8(-)，BRAF(-)，考虑为肺腺癌转移。
综上，最终诊断为：肺腺癌伴甲状腺及淋巴结转移（双颈部、纵膈及肺门淋巴结），拟完善肺癌相关基因检测后行化疗和（或）靶向等综合治疗，同时补充甲状腺素纠正甲状腺功能减退。
甲状腺是碘含量丰富的器官，肿瘤转移至甲状腺的情况非常少见。那么，肺癌细胞是通过何种途径转移到甲状腺的呢？文献报道，肺癌向甲状腺转移可能存在3种途径：
肺癌细胞随循环系统全身游走，定植于甲状腺；
肺癌细胞通过椎血管系统转移至甲状腺；
肺癌细胞通过淋巴系统逆行转移至颈淋巴结及甲状腺。
本例患者肺部结节并不大，胸片检查没有发现肺部病灶。临床上应当正确认识到胸片诊断效力的局限，对于该例及类似情况，条件许可时，颈部+胸部CT检查往往可以提供有价值的诊断线索。在此基础上对可疑病灶进行穿刺病理学检查，将有助于最终确诊。
肺腺癌在生长到1cm大小时，可能就已经有大量肿瘤细胞存在于血液中，随循环系统游走于全身。正常的甲状腺组织不易被肿瘤细胞定植，但当甲状腺本身存在基础疾病时（如结节性甲状腺肿，桥本甲状腺炎等等），则其被循环血流中肿瘤细胞定植的可能性会增大。该例患者属于肺腺癌晚期；全身治疗可能让患者更多获益，下一部可酌情进行化疗和（或）靶向等综合治疗。
当我们面对甲状腺肿大或结节的患者合并有颈部淋巴结肿大时，常常下意识的联想到甲状腺肿瘤伴颈淋巴结转移。但许多疾病（颈部以及非颈部）都可能导致颈淋巴结肿大，当我们临床上遇到颈淋巴结肿大的病例时，不应拘泥于甲状腺病变所致，应当开拓思路，去探求颈淋巴结肿大的原因，善于合理利用相关影像学检查、穿刺活检最终确定诊断。
甲状腺转移癌在临床上是十分少见的，其临床诊断也相对复杂、困难。本病例中，临床医生通过抽丝剥茧的方式向我们一层层地展现、分析甲状腺转移癌的诊断过程，充分体现了甲状腺转移癌诊断过程的复杂性及逻辑性，也充分体现了临床医生诊治思维的全面性。甲状腺结节的诊治并不都是简单的过程，仔细、充分的评估是十分重要的！
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