肿瘤瞭望：这个年轻女性的甲状腺肿块，或许会超出你想象。
（示意图，非本文病例）
病情概述
女性患者，30多岁，发现自己左颈部有一无痛性肿块，无吞咽困难、呼吸困难等症，近期无上呼吸道感染、外伤或手术。该患者也没有体重下降、疼痛或发热等不适，无烟酒史、射线暴露及甲状腺癌家族史。
入院后，甲状腺功能检测结果正常，体格检查可触及患者左侧颈部实性肿块，但颈部淋巴结无肿大。患者4年前曾患高级别骨肉瘤及胫骨平滑肌肉瘤，接受右侧膝上截肢和化疗。
在治疗后的肿瘤专科随访过程中，未发现任何骨和软组织肿瘤复发或转移迹象，患者本次入院距离最近一次随访的时间是6个月。另外，患者在2个月前确诊患宫颈鳞癌，正在等待手术。
影像学检查：CT发现患者甲状腺左叶有一6.0×3.4×4.4cm大小肿块，钙化灶明显（图A蓝色箭头所指），PET/CT显示左侧甲状腺呈高摄取状态。
组织病理检查：左甲状腺叶切除术后免疫组化分析示：p53、波形蛋白、平滑肌肌动蛋白阳性；S-、甲状腺转录因子（TTF-1）和CD34阴性（图B）。
左侧：S-阴性；右侧：波性蛋白阳性
经“金标准”病理检查，该患者左颈部6.5cm肿块实为骨肉瘤转移。甲状腺转移癌临床罕见，文献报道尸检发现率占全部转移性肿瘤的1%~24%，转移瘤常见原发部位依次为肾脏、肺、乳腺癌、食管和子宫。
甲状腺转移癌的最常见原发部位至今无明确定论，一些研究认为是肺癌，另一些则认为是肾细胞癌。总体上看，文献综述中来源于肺和肾细胞的肿瘤约占全部甲状腺转移癌的80%。与子宫癌不同，本例中宫颈癌不是甲状腺转移癌常见的原发肿瘤。
争议不仅体现在原发肿瘤部位，也体现在发病与性别的关系上。有些研究认为甲状腺转移癌男性居多，有些认为女性居多，也有研究发现没有性别倾向。
临床表现与鉴别诊断
大多数甲状腺转移性癌患者都存在压迫或侵犯相关临床表现，比如颈部肿胀、吞咽困难、发音障碍和咳嗽等。临床上，甲状腺单侧肿块进行性增大的诊断需要考虑多种良恶性疾病，包括未分化甲状腺癌（ATC）、低分化甲状腺癌（PDTC）、甲状腺淋巴瘤或肉瘤、甲状腺转移癌以及甲状腺脓肿等。
针对本例患者，病理诊断要考虑骨肉瘤、肉瘤样PDTC、伴骨化生的ATC、甲状腺髓样癌、伴胸腺样分化的梭形细胞肿瘤（SETTLE）及滑膜肉瘤。这些疾病有时难以单纯从细胞形态上进行区分，因此需要免疫组化来鉴别。
肉瘤起源于组织中的间质细胞，比如骨、脂肪和肌肉等。甲状腺肉瘤无论原发或转移都非常少见，从特征性标志物来看，骨肉瘤多表达波形蛋白，平滑肌肉瘤表达波形蛋白、肌间线蛋白以及平滑肌肌动蛋白；PDTC、ACT常伴p53突变，无波形蛋白表达，但骨肉瘤可有p53阳性。
甲状腺转移癌的诊治
从时间进度上可将转移瘤分为两类：同时性转移和异时性转移。以甲状腺转移癌为例，同时性转移指的是原发灶和甲状腺转移灶同时被发现，而异时性转移指的是首先确诊原发部位肿瘤，随后才发现甲状腺转移。有数据显示，甲状腺癌转移癌原发肿瘤确诊时间平均比转移灶提前5.8年，本例患者的无病生存期（治骨肉瘤）为4年。
对于甲状腺肿大，一般推荐操作方便、灵敏度高的超声作为首诊影像学检查。而在怀疑非甲状腺疾病（如转移癌）的情况下，也可首选CT或PET/CT。如果临床疑似甲状腺转移性肿瘤，为了确诊可选择空心针穿刺（灵敏性要好于细针穿刺）活检，以降低假阴性率，空心针取材也可以供免疫组化染色使用。在本例中，由于CT提示甲状腺肿块内钙化明显以及怀疑为骨肉瘤转移，因此没有进行穿刺活检。
治疗方面，甲状腺转移癌首选手术切术±淋巴结清扫，如有局部复发或合并转移也可考虑化疗或放射治疗。随着手术技术的提高，并发症发生率逐步降低，最常见是喉返神经损伤和转移灶切除不完整，而切除范围对并发症的影响不大。在一项临床研究中，达到切缘阴性的患者没有出现肿瘤复发，提示患侧甲状腺叶次全切可能也是安全的。但也有研究显示，甲状腺次全切与全切相比复发风险更高（13.3%vs4.8%）。
小结
虽然骨肉瘤甲状腺转移十分罕见，但甲状腺结节的诊断不能忽略转移癌可能，特别是对患者有恶性肿瘤史且肿块快速进行性增大的情况。确诊不仅需要判断异型细胞形态，更需要免疫组化的鉴别。
文献来源：AkturkHK,etal.JAMAOncol,,3(6):-.
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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