崔久嵬.肿瘤防治中“上医治未病”理念的实施与挑战[J].医学与哲学,,42(11):5-10.
作者简介：崔久嵬（-），女博士，主任医师，研究方向：肿瘤的综合诊治。E-mail:cuijwjlu.edu.cn吉医院肿瘤中心吉林长春从肿瘤防治前沿问题出发，首先概述了肿瘤早筛早诊早治的重要作用，其是肿瘤防治行动的关键，对于降低癌症发病率和死亡率、改善患者整体生存质量和生存结局具有重要影响。其次，阐述了“上医治未病”理念在肿瘤防控中的具体实施，主要体现在国家*策引导肿瘤防治工作、建立科学防治指南以改善肿瘤防治不足或过度现象、科学普及防癌抗癌理念，以及积极研发肿瘤防治新技术等方面，促使肿瘤防控事业的有效实施。最后，对近几年肿瘤防控过度现象进行深入剖析，并提出应对策略与发展方向。
关键词：恶性肿瘤，防治，筛查，治未病，早诊早治
恶性肿瘤是严重威胁我国居民健康的公共卫生问题之一，已成为全世界范围内首要死因。恶性肿瘤对个人、家庭和社会均造成了严重危害和负担，极大地消耗着社会、国家的医疗卫生资源和人力资源。年10月，中共中央、国务院印发的《“健康中国”规划纲要》（以下简称《规划纲要》）提出，到年，要实现全人类、全生命周期的慢性病健康管理，将总体癌症5年生存率提高15%，总数值不低于46.6%[1]。因此，大力改善肿瘤防治现状已成为《规划纲要》的重要任务之一，也是当前我国发展健康医学中亟待解决的重大难题。为贯彻执行《规划纲要》中对肿瘤发病率和死亡率的要求，积极、有效实施癌症防控行动迫在眉睫。
1恶性肿瘤是威胁人类健康的重大疾病
据统计，年全世界新发癌症约万例，死亡约万例[2]，其中中国新发病例和死亡病例皆居全球第一[3]。过去十年，我国癌症发病率呈明显上升趋势，全球约有50%的胃癌、肝癌和食道癌病例来自中国[3]，并且随着人口增加和老龄化的加剧、环境污染的加重、生活方式的改变，还将持续增加。预计到年，全球癌症负担将达到万例，比年增加47%[4]。此外，我国恶性肿瘤死亡率居高不下。其中一个重要原因是大多数肿瘤具有发病隐匿、早期临床症状不明显的特点，导致诊断时间过晚，较多患者在确诊时病情已进展至中晚期。例如，在中国约55%肝癌患者在确诊时已处于Ⅲ期或Ⅳ期，这一数据在美国和日本分别为15%和5%[5]。尽管抗肿瘤药物和相关技术研究快速发展，但晚期肿瘤极大地加重了患者的疾病负担，降低了可治愈机会，带来了严重的家庭、社会、经济负担，也是导致我国癌症死亡率高于全球平均水平17%的重要原因之一[4]。国家癌症中心年发布的中国恶性肿瘤流行情况分析报告显示，随着恶性肿瘤发病数持续上升，我国每年所需的相关医疗花费超过亿元，远高于其他慢性病的医疗费用，发展中国家恶性肿瘤疾病负担还将持续增加[6]。因此，恶性肿瘤已成为威胁人类健康的重大疾病。
2肿瘤预防、筛查和早诊早治是肿瘤防控的关键手段
恶性肿瘤是威胁人类健康的重大疾病之一，对个人、家庭和社会均造成严重危害和负担。而随着医学从疾病医学向健康医学的转变，人们开始广泛提倡疾病治疗“关口前移、预防为主、防治结合”的医疗发展方向。从全国范围来看，目前恶性肿瘤筛查现状不容乐观，存在早诊率低、五年生存率低、各地区规范化筛查诊疗水平差距显著等问题，肿瘤防治形势依然严峻。同我国目前癌症发病率、死亡率双增长的态势相比，美国年~年这25年间，癌症死亡率已下降26%，整体上呈现癌症发病率、死亡率双低趋势[7]。进一步证实实施肿瘤预防、筛查和早诊早治对于降低其发病率、死亡率的重要性。基于此，我国发布了《健康中国行动（-年）》，其中最主要任务之一是实施癌症防治行动，倡导积极预防癌症，推进早筛查、早诊断、早治疗，降低癌症发病率和死亡率，提高患者生存质量。年中国肿瘤健康管理大会上提到，我国受癌症困扰的家庭数以万计，要实施癌症防治行动，推进预防筛查、早诊早治和科研攻关，着力缓解民生的痛点。最新发布的“十四五”规划纲要明确指出，“十四五”时期将全面推进健康中国建设。把保障人民健康放在优先发展的战略位置，坚持预防为主的方针，深入实施健康中国行动，完善国民健康促进*策，织牢国家公共卫生防护网，为人民提供全方位全生命周期的健康服务。因此，实施肿瘤预防、筛查和早诊早治迫在眉睫。
2.1恶性肿瘤“防重于治”“未病”，主要是指患者身体健康处于现代所说的健康或是亚健康状态，对于肿瘤患者来说即为具有肿瘤高危因素或是尚未确诊的肿瘤疑似患者。针对“未病”的治疗是在肿瘤预防或早期治疗层面上开展的干预措施。疾病预防的提出最早可追溯至《*帝内经》中“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”[8]，唐代孙思邈[9]也提出“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”，充分体现了中医在养生保健和疾病防治方面“防重于治”的特色。“未病先防”是肿瘤防治之根本，与肿瘤一级预防相对应，在“未病”阶段对肿瘤患者进行全程管控和诊治至关重要。通过明确肿瘤发生的易患、高危或风险因素，在“未病”阶段通过采取适当的措施避免或干预，可在更早期遏制和预防肿瘤的发生，降低其发病率，从而最大程度减轻经济负担和社会资源的消耗。
“防治未病”首先需深入了解肿瘤的发病机制及促进因素。目前，认为70%~80%的肿瘤是环境致癌因子、生活方式、饮食习惯及机体内源性因素（免疫、遗传因素、基因结构变异）等长期、多阶段共同作用的结果[10]。具有肿瘤发生高危因素的患者更有机会患相关疾病。例如，具有职业暴露史或致癌物接触史的患者更有可能患职业性肿瘤，如烟草、室内外空气污染与肺癌发病升高有关，硝酸盐和亚硝酸盐的摄入及高盐进食与胃癌相关。另外，具有癌前病变、家族聚集性和遗传易感性的人群（如具有微卫星不稳定或乳腺癌易感基因突变的个体）均为癌症高危人群。国际癌症研究机构的研究结果显示，采取有效措施防止肿瘤相关不良因素作用，可阻断约1/3恶性肿瘤的恶变。美国一项75万余人的前瞻性队列研究分析显示，每周运动量与降低癌症风险量显著相关，每周运动7.5小时~30小时，七种癌症风险下降情况具体为：乳腺癌6%~10%，肾癌11%~17%，骨髓瘤14%~19%，肝癌18%~27%，子宫内膜癌10%~18%，结肠癌8%~14%（男性），非霍奇金淋巴瘤11%~18%（女性）[11]。因此，有意识地进行危险因素的防控（如调整生活方式、减少吸烟及职业危害暴露率），或行为学的干预或手术治疗（如对癌前病变的切除）等，可消除或减少高危因素，预防或减少癌症的发生，降低肿瘤发病率。
此外，疫苗接种也是预防肿瘤发生的有效措施之一，如针对乙型肝炎病*、人乳头状瘤病*等致癌病*引起的肿瘤疫苗。但对普通健康人进行非病*性肿瘤的大规模疫苗接种并不现实，因此，应深入地探究肿瘤发生的分子机制，更精准地定义高危人群，从而有效筛选疫苗接种的候选人群。“治未病”理论具有明显的时代超前性，充分体现了医学中防患于未然和防微杜渐的预防思想，对恶性肿瘤的防治事业具有重大指导意义，也对于患者本人、家庭、社会有重要影响。
2.2肿瘤筛查与早诊早治是肿瘤防控的关键恶性肿瘤不仅要预防，对其早筛早诊早治更是防控事业的关键所在。首先，肿瘤早期筛查对于降低肿瘤发病率至关重要。癌症早期筛查有助于早期发现癌前病变，这对于肿瘤而言也是“未病”概念。一些癌前病变可通过去除危险因素或手术等手段有效治愈，对其及时治疗有助于降低肿瘤发病率，防患于未然。进行有效的肿瘤筛查需确立肿瘤高危人群，根据不同肿瘤的发病因素制定不同筛查方案，在不同地区、国家实施可行的筛查策略；同时，要有效识别癌前病变，并积极探索可有效治疗癌前病变的手段，将肿瘤扼杀在潜伏期。其次，肿瘤早期诊断和治疗对于提高其生存率至关重要。例如，早期宫颈癌、肺癌、乳腺癌和直肠癌的治愈率均可达90%以上；对于结直肠癌，病变局限于肠壁者5年生存率为90％，有区域淋巴结转移者为60％左右，而有远处转移者则不到10％。当肿瘤发展至晚期，患者治疗成本和费用、社会、经济及医疗资源的消耗均巨大，占肿瘤性疾病中的绝大部分；并且尽管治疗手段不断发展进步，但晚期患者药物治疗生存期仍十分有限。综上，治疗晚期肿瘤并非是最经济有效的抗肿瘤策略。将肿瘤扼杀在早期甚至潜伏期，即“未病”阶段，不仅可提高肿瘤治愈几率和生存率，还可显著减轻患者身心痛苦和费用支出，减少社会资源和经济的消耗，整体上减轻恶性肿瘤给患者、家庭、社会带来的沉重负担，是肿瘤治疗中最具效费比的措施。一项研究筹集邯郸市45岁~65岁人群进行定期筛查，实现早发现早治疗，结果发现筛查后早治可大幅度降低癌症医疗费用和经济损失，约为29.08亿元[12]。在这些收益中，仅医疗费用就节约了11.59亿元，极大超过了筛查费用。研究还通过建立癌症预防筛查投入—产出模式，核算出经济效益高达1∶9.89[12]。可见，癌症筛查是一项事半功倍、一举多得、利国利民，也有利于医疗保障的重要举措，是最具经济学效益的抗肿瘤手段。因此，应积极建立相关组织，完善肿瘤筛查机制，扩大肿瘤防控工作，统筹抗癌费用和资源，保障筛查工作的有序实施，使早发现早治疗广泛普及，实现科学防癌抗癌。
在借鉴国际癌症防治经验、结合我国实际情况的基础上，我国从年起就以中央财*转移支付的形式，支持在农村高发区开展以人群为基础的上消化道肿瘤内镜筛查和早诊早治工作[13]。截至年，全国共有近个项目点，共计筛查多万人，发现病例3.4万例，检出率从1.36%提高至2.05%，早诊率提高至70%以上[13]。初步总结6个上消化道肿瘤高发区10年（年~年）发病与死亡情况发现，与没有参加内镜筛查的人群相比，参加筛查和早诊早治人群的食管癌发病率和死亡率分别降低20%和37%；胃癌发病率和死亡率分别降低14%和33%，取得了显著的社会经济效益[13]。目前，我国也已逐步开展乳腺癌、宫颈癌、胃癌、肝癌及食管癌等的筛查研究，并在肿瘤高发区开展相关知识宣教、早诊早治示范基地建设工作，使更多肿瘤患者得到及时有效的治疗和康复。未来十年内，“城市和农村癌症早诊早治项目”将覆盖所有地区，通过5G、人工智能等手段推广早诊早治适宜技术，医院诊疗能力，改变目前以中晚期肿瘤为主的局面，显著改善我国肿瘤高发病率和死亡率现状。
3“上医治未病”理念在肿瘤防治中的实施
3.1国家*策引导肿瘤防治工作癌症防治是一个系统工程，需多学科共同协作，需*府、社会、个人等多方势力联动、共同努力，以集中整合有效资源提升肿瘤早发现、早诊断、早治疗的整体水平。首先，国家*策措施的有效落地是改善早诊早治发展不足现状最有力的保障。建立健全的全国癌症防控管理体系，统一技术规范，进一步有机整合资源，从而完善癌症早诊早治的工作机制，使其*策化、权威化、常态化，从而有效带动全民抗癌防癌活动。其次，各级*府要持续完善癌症早诊早治工作机制，肿瘤防治战略应前移至癌前/早期病变，高度重视肿瘤癌前/早期病变的筛查处理，建立适合地方*府的防控体系，推动早诊早治工作进一步科学化、规范化、可持续化，这是当前我国在肿瘤防治方面行之有效的措施。为推动和保障癌症筛查工作的开展，我国从20世纪80年代起就陆续出台了一系列文件/*策，对恶性肿瘤防控工作，尤其在高发地区开展重点癌症筛查与早诊早治工作给予指导，推动了癌症筛查与早诊早治项目的实施。
3.2建立科学防治指南，改善肿瘤防治不足或过度目前，我国肿瘤防治仍存在不足或过度现象，标准化的癌症筛查指南是提高癌症筛查科学化、规范化及国际化的主要方式。全面提高肿瘤防控战略，需遵循循证医学证据，制定符合我国国情的全国性、规范性、科学性的癌症筛查指南/共识，以全面完善肿瘤筛查机制，为大众提供有效的筛查策略和专业推荐。在我国，不同阶段颁发的不同要求的纲领性文件为指导癌症防控工作做出重要贡献，为我国癌症筛查事业的发展奠定基础。但在指南制定的过程中，需遵循指南制定标准和流程，保证指南质量以为民众提供符合规范的有效筛查；还要进行指南科学性和严谨性的系统评价，包括指南循证是否全面，制定是否严苛、规范、透明，专家组成是否全面合理，指南推荐意见是否易于实施等多方面。只有高质量的指南才能对筛查策略给予有效指导，最大程度避免潜在风险、危害和医疗资源的浪费，提高肿瘤早期筛查的临床和社会价值。
3.3肿瘤防治新技术的研发肿瘤早期筛查的有效实施需一种可在肿瘤临床早期或潜伏期检测出其隐患的高灵敏度和高特异性的筛查方法，以及时采取有效措施治疗。结合既往研究及经验，有效进行早期筛查手段的选择应考虑以下几个因素：筛查人群中癌症的发病率、筛查可能带来的获益及相关风险、过度诊断带来的经济负担和心理压力等，综合评估各项因素后，制定最优的早期筛查方案。目前临床常用的筛查方法，如尿液和血液分析、脱落细胞学、肿瘤标志物、内镜检查、影像学等各有优缺点，导致应用受到一定限制。临床亟需特异度和敏感性好、无创方便、低成本、适于大规模筛查的方法，以提高恶性肿瘤筛查和早期诊断效率。研究显示，多种传统筛查手段联合检测可提高敏感性和准确性。例如，低剂量计算机断层扫描（