“医生，你想想办法救救我妈吧，她还等着看孙女毕业啊，呜呜呜。。。。”在肿瘤病房里，一个女家属激动地扯着我的衣袖，一边说一边抹着眼泪。她的母亲刘女士瘫在床上，无力地看着我们，孙女在圈着她的手，但是她感觉不到孙女手心的温暖。其实我们都很想救她，想救每个患者，但刘女士的疾病很棘手。
刘女士的病史：
刘女士在五年前检查出乳腺癌中期，当时还没有发现有脑转移，做了乳房切除术和周围淋巴结清扫，之后定期检查一段时间，预后尚可，后面因个人原因没有再去做检查。
但3个月前刘女士出现持续性低热，自行服用退烧药后可缓解，同时感到有视物模糊，视力下降，没有处理，近2个月来体重下降4kg，1周前下床时突感右侧肢体乏力，支撑不住摔了一跤，休息无缓解之后送来我院就诊。
做了头颅CT，发现大脑皮层及皮层下有3处低密度肿块，分布于双侧，边界清楚，圆形，最大直径约3.5cm，周围脑组织有水肿表现，MRI表现瘤周脑组织水肿明显，有不规则环状强化。考虑为多发脑转移瘤，初步判断是乳腺癌转移过来的。
当时转移过来的时候肿瘤细胞还很少，检查没有能够发现，更没有引起症状，但经过一段时间后肿瘤细胞长大，造成占位，压迫周围脑组织和血管，以及侵犯周围脑组织，导致脑组织缺血水肿坏死，刘女士控制肢体运动的脑区受到损害后功能缺失，所以刘女士出现了肢体瘫痪。
查了血常规，发现白细胞增高，查了肿瘤标志物发现血清癌抗原（CA15-3）和癌胚抗原（CEA）升高，提示脑部的肿块可能是乳腺癌转移灶。
体格检查发现刘女士右侧肢体随意运动消失，但肌张力增高，腱反射亢进浅反射减弱，可以引出病理，感觉缺失。这是硬瘫的表现，提示上运动神经元也就是大脑受到损害。
PS：瘫痪也分为硬瘫和软瘫。从我们的大脑发出指令到肌肉收缩完成指令，中间需要前后两条神经元做一次交换，交换前叫上运动神经元，交换后叫下运动神经元。
1.硬瘫：上运动神经元受损，主要指大脑受损，这是下运动神经元不受抑制，直接兴奋肌肉收缩，表现为肌张力增高，但由于不受大脑控制，随意运动消失，
2.软瘫：下运动神经元受损，主要指脊髓受损，此时上级的命令传下来了，但大伙都没有了干劲，表现为肌张力减弱或消失，随意运动也消失。
我们是如何治疗的：
当时医生们（多学科会诊，不同科室的医生共同讨论）还在制定最佳治疗方案，暂时对刘女士做些对症治疗，结果三天后刘女士左侧肢体也开始硬瘫，出现和右侧肢体一样的症状。
这下大家都紧张了，因为不知道下一步将是哪里的肌肉瘫痪，大家都很害怕肿瘤如果继续长大，会压迫或损害控制膈肌的神经，导致膈肌麻痹，而膈肌是我们重要的呼吸机，一旦麻痹刘女士将有窒息危险。
但是刘女士是颅内多发转移瘤，实在动不得刀子，脑部结构极其复杂，血供也丰富，总不能把所有有肿瘤的脑组织和血管都切了，那些都是维持生命体征的重要部位，切了反而更坏，而且刘女士年龄大了，无法耐受伤害这么大的开颅手术。手术意义不大。当然不是说不能开刀手术就只好坐以待毙，我们还有更先进的技术。
我们还能用伽马刀治疗，伽马刀并不是真的刀子，它是立体定向放射系统治疗，是种精确放疗，它可以借助影像学，通过图像引导定位肿瘤的位置，再进行精准放疗，精确度甚至能够达到毫米级，从而有效减少对周围正常组织的照射。它在针对颅内多发转移瘤进行精确打击的时候，不需要开颅，也不用麻醉，对于4.5cm以下的多发转移瘤疗效相对于开颅手术也更好。
我们又给刘女士用了免疫检测点抑制剂，这种药物可以激活免疫细胞，穿过血脑屏障杀死肿瘤细胞。许多临床研究表明伽马刀治疗联合免疫检测点抑制剂对肿瘤有更好的杀灭作用，生存率和生活质量也更高。
PS：说明一下免疫检测点抑制剂的作用原理：
1.我们的大脑有一个保护膜叫血脑屏障，是由星型胶质细胞包裹血管形成的，它可以阻断很多有害物质进入大脑，但同时也阻断了大多淋巴细胞（能有效杀灭肿瘤细胞的护卫）的进入。
2.脑转移瘤细胞会积极地表达出一种叫免疫检测点的受体，这个受体相当于给肿瘤细胞乔装打扮一番，伪装成自己人，和淋巴细胞相应的配体结合后，可以抑制免疫调节，迷惑淋巴细胞，从而做到免疫逃逸。
3.而免疫检测点抑制剂的作用就是抑制这一通路，激活全身免疫，增强T细胞活性，避免血脑屏障的阻扰，顺利颅内抑制肿瘤生长，最终达到消灭肿瘤的目的。目前研究最多的免疫检测点是PD-1和PD-L1。
同时针对其他症状做相应治疗和支持治疗，尽量减少刘女士的痛苦，延长刘女士的生存期和提高生存质量。
有脑水肿我们就用甘露醇消除，有颅内高压我们就减压；不能主动吞咽食物我们就给她做鼻饲输肠内营养；为了防止长期卧床导致的下肢深静脉血栓形成，我们就经常给她按摩和穿弹力袜，促进下肢血液循环。
但是对于刘女士的四肢瘫痪，完全恢复的可能性很小，因为神经细胞是不可再生细胞，坏死就无法恢复，骨骼肌、心肌细胞也是如此，神经细胞坏死后留下的空缺要靠其他细胞如神经胶质细胞来填充，但它们没有传导神经冲动的功能。我们希望尽快清除肿瘤细胞，减轻脑组织的损害，尽可能多的挽救剩下的有活性的脑组织，让刘女士尽可能多的恢复大脑功能。
脑转移瘤并不少见，在成人全身性恶性肿瘤中脑转移瘤的占比高达20%，脑转移瘤最常继发于肺癌、黑色素瘤以及乳腺癌。脑转移瘤与原发肿瘤在分子及生物学特征方面有所不同，脑转移瘤具有独特的能力，可以通过免疫检测点等方式逃避机体免疫系统，并穿透血脑屏障，定植于脑实质。但我们目前的诊疗技术还是达不到患者的预期，生存率和生存质量有待提高。
我们下班的时候会去慰问一下刘女士一家，治疗了近一年了，刘女士的四肢可以勉强活动，做些简单的屈膝、屈肘等小动作，说明目前疗效尚可，可以继续治疗。他们一家每天晚上都来陪着刘女士，一家人其乐融融，都盼着她快快好起来。我们也一样，希望她还能多活几年，多享受享受家的温暖。
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