轮值病例期
江登科
湖南中医院放射科
病史摘要
男性，67岁，
主诉：咳嗽少痰20年，间断痰中带血丝一年
现病史：患者自述20年前无明显诱因的间断咳嗽、咳少许白黏痰，以冬春为明显，夏秋天基本无明显咳嗽。曾在当地社区卫生院拍胸片诊断为慢性支气管炎，时有复发时自服消炎与止咳药及对症治疗10天左右症状好转（用药不详）。病程中无发热、无盗汗、无胸闷不适。近一年来出现间断性咳嗽，时有阵咳时痰中带鲜红色血丝，偶尔是血痰及较小血凝块出现。于年4月8日就诊我院，门诊CT检查发现右肺有小结节阴影收院进一步诊治。起病以来，精神饮食睡眠尚可，大小便正常，体力体重无明显下降。
既往史：冠心病12年；慢性乙肝28年；高血压5年；2型糖尿病3年。否认肺结核史及相关传病史。
体格检查：体温：37℃,脉搏:90次/分,呼吸:25次/分,血压:/mmHg,神清语利，颈软，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤巩膜无*染，双肺闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，叩诊心界稍扩大，心尖区未见搏动。腹软，未见腹壁静脉扩张，无压痛，肝脾肋下未及明显肿大，双下肢无明显水肿，NS（-）。
实验室检查：1.全血细胞计数+五分类:均在正常范围；血型:A型、RH阳性。
2.手指血糖12.8mmol/L，糖化血红蛋白测定:HbA1c9.8%。
3.尿液分析全套:PRO+-，大便常规:阴性（-）。
4.血浆D-二聚体测定:DD0.10mg/L，凝血全套:PT10.80S、APTT23.10S、TT15.80S、FIB2.18g/L、INR0.92，红细胞沉降率测定:ESR13.8mm/h。
5.hCRP:58.3mg/L；PCT:15。
6.MP（－）；CP（－）
7.肿瘤7项:CYFRA21-14.3ng/ml，CA.6U/mL，NSE8.06ng/ml，CA.61u/ml，CEA4.11ng/mL，AFP6.33ng/ml，
SF.30ng/ml。
8.G试验（－），GM试验（－），隐球菌荚膜抗原试验（－）。
9.STB（－）×6次，CTB（－），TB-AB（－），
TB－DNA:copies/ml，T－SPOT(－)，PPD8×11mm。
10.免疫5项与甲免3项均正常。
11.HIV与梅*检测均（－）。
14.彩超检查：两侧颈部、甲状腺、肝胆、胰腺、脾脏、肾脏、膀胱、前列腺、肾上腺等各部位均未见异常血流信号及异常光点分布。
15.肺功能检查：两肺显示轻微限制性通气功能下降。
提问
1、诊断？
2、鉴别诊断
1医院结核科余辉山主任分析
患者20年的咳嗽与肺内的小病灶考虑无关联，可能为慢性支气管炎病患。现有参考资料：67岁老年患者、血痰一年、右上肺小病灶。CT表现为小片状阴影，细节征象中有较多的微细淋巴管从病灶中伸出向周围浸润。一度病理检查倾向滑膜肉瘤。再从病灶的发病部位看，这个部位影像学经验提示易发生肺腺癌、粘膜相关淋巴瘤（MALT）、奴卡氏菌病，滑膜肉瘤等疾病。但这个患者67岁，血痰一年，病灶小说明生长缓慢，相关检查阴性。应倾向于粘膜相关淋巴瘤、原位腺癌这两种疾病。二病均是早期可以多年不变，近10年来老年患者MALT发病率逐渐升高。肉瘤类的病变不支持，一是易发生于中青年人，二是肉瘤类恶性肿瘤生长很快，一旦有症状时咳嗽咯血时，肺内病灶已长到4Cm以上成球形或较大的块状阴影。感染类病变不支持，病灶不成片状、大片状与多灶性，没有发热病史，消炎治疗病灶没有全吸收，真菌类检查全阴性。综上分析考虑粘膜相关淋巴瘤可能性大。
2
医院结核科王莲芝主任分析
患者，男，67岁，咳嗽20年，痰带血1年。CRP、PCT升高余阴性。ANA、ANCA未查。吸烟史不详，有糖尿病史。肺CT示右肺上叶后段单发不规则实性结节。分叶、毛刺、晕征。纵隔窗未显影。TBLB疑诊滑膜肉瘤。诊断1、右肺上腺癌？影像支持恶性肿瘤，腺癌可能性大。其咳嗽20年，考虑与本病关系不大，病史应从1年前咳血开始。2、原发肺血管肉瘤？影像不太典型，肉瘤进展快，需进一步活检证实。3、PMALT？缓慢进展，可多年不变。不规则实变内见支气管不规则扩张、扭曲、血管造影征多位于肺边缘，但晕征少见。4、血管炎？病人咳血、病灶有晕征，临床不能排除，需完善ANCA等相关检查。5、肺良性肿瘤？如果考虑20年病史，良性瘤不能排除，但影像更支持恶性。建议肺活检或手术切除。
3
医院放射科张国庆主任分析
患者有慢支和糖尿病的基础病变，痰中带血1年，临床资料有提示感染的依据，但ESR和PCT相互矛盾；2.病灶为右肺上叶的局限性片状影，其内可见增粗的支气管血管束影，周围可见磨玻璃密度影，病灶紧贴叶间胸膜；3.病理考虑滑膜肉瘤，但原发肺内的罕见，又不具备典型的转移瘤特点。初步考虑三个方向：1.真菌的感染，但病程长却病灶太局限，实验室检查也不支持；2.血管炎性病变，同样是病灶太局限；3.肿瘤，起源于间叶组织的肿瘤，长期的痰血可能提示肿瘤起源与血管密切相关，比如血管内皮肉瘤、平滑肌肉瘤。
专家点评
医院廖江荣主任
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