一、患者信息及影像
患者：女性，77岁。
主诉：咽部异物感伴吞咽困难20天，加重4天。
现病史：患者自述于20天前咽部疼痛，偶有饮水呛咳，无咳嗽咳痰。近4天来，上述症状加重，偶有憋气。患者行颈部CT及喉镜均提示咽部肿物，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“咽部肿物性质待查”收住我科。病程中，患者神志清，精神尚可，咽部疼痛明显，无发热、鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无头痛、恶心呕吐，无心慌、胸闷等，饮食欠佳，睡眠可，大小便如常，体重无明显变化。
既往史：平素健康状况一般，无特殊。
实验室检查：口腔黏膜正常；左侧扁桃体II度肿大，右侧无肿大；咽部可见光滑圆形新生物向下咽部突出，悬雍垂居中，吞咽困难，发音不清。咽腭弓、舌腭弓慢性充血，软腭、悬雍垂无水肿、过长、低垂、溃疡；口咽腔狭窄，扁桃体：左Ⅱ度大表面无充血、无脓栓、无假膜、无溃疡。
超声：无。
CT/MRI扫描：喉咽部MRI检查：患者采取仰卧位，横断位扫描为主，包括T1WI、T2WI及T2WI脂肪抑制序列，扫描范围自鼻咽部至喉咽以下，扫描层厚为3.5mm、层间隔0.35mm，矩阵×；辅以冠状位T2WI，矢状位T2WI序列及脂肪抑制序列，平扫后行横断位、冠状位及矢状位的增强扫描，造影剂量0.2ml/kg。如图1~2。
二、病例问答挑战
答案分割线
问题一解读
答案：AD
问题2：颈部淋巴结增大的特征？（多选）
A淋巴结增大，信号均匀，没有坏死
B淋巴结位于颈动脉鞘周围，但与颈动脉鞘边界清晰，位于颈动脉鞘前后方
C多发增大的淋巴结有融合倾向
D淋巴结广泛分布于II到V区
答案分割线
问题二解读
答案：AD
问题3病变表现为均匀中度强化，强化特征支持病变的诊断是？（单选）
A右侧扁桃体结核伴双侧颈部淋巴结结核
B右侧扁桃体鳞癌伴颈部转移性淋巴结
C右侧扁桃体淋巴瘤伴颈部淋巴瘤
D以上全对
答案分割线
问题三解读
答案：C
穿刺活检：暴露舌体，向外牵拉舌体可见右侧舌根部灰白色，表面光滑较大肿物，切除部分肿物送快速冰冻及常规病理。病理所见：活检组织淡粉色，质地中等。镜下可见淋巴结结构被弥漫性的肿瘤组织取代。瘤细胞核呈圆形、锯齿状或不规则折叠，染色质空泡状或粗颗粒状，常有核仁，大小不等、嗜碱或嗜酸性、一个或多个。胞浆中等量或丰富，可透明、淡染或嗜双色。可见多叶核细胞或奇异细胞，核分裂像易见（如图7）。免疫组化结果示CD20弥漫阳性，CD（+），CD23滤泡树突网（+），Ki-67（30%+），CD5（T细胞+），CyclinD1（-），bcl-6生发中心（+），bcl-2（+），CD10（-）。（如图5）
病理诊断：“B细胞淋巴瘤”。
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索MRI平扫可见下咽部右侧扁桃体右缘较大的软组织肿块，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，信号较均匀，T2WI压脂序列上呈高信号，病变与右侧咽扁桃体及舌根部分界不清，左侧咽扁桃体肿大，口咽腔明显变形狭窄，病灶延伸至喉前庭；双侧锁骨上窝及颈鞘血管周围间隙内可见多发大小不等的肿大淋巴结，大部分肿大淋巴结信号较均匀，呈稍高信号，边界清楚，右侧颈部间隙内个别肿大淋巴结内见少量斑片状液化坏死区；增强扫描后下咽部病变及双侧颈部间隙内的肿大淋巴结均呈明显的较均匀强化，提示该两处占位病变的血供较为丰富，且可能为同源性病变，因此应该采取“一元论”诊断思维进行分析更为合理。
2本病例的读片思路（1）定位诊断：对于本病例来说，发现两处病变，其一是双侧颈鞘血管周围及胸锁乳突肌周围多发的肿大淋巴结，其二是咽部一较大的软组织肿块。
（2）定性诊断：首先鉴别颈部肿大淋巴结的良恶性。颈部淋巴结结核多见于年轻人，一侧或双侧发生，以一侧多件，常见于耳后、胸锁乳突肌前后缘，多发无痛、可移动结节，有结核中*症状。该病例通过病史既能排除淋巴结结核的诊断。其次，颈部恶性肿瘤中80%为转移性肿瘤，其中转移瘤的80%来源于头颈部恶性肿瘤，主要分布于颈内静脉区、胸锁乳突肌周围淋巴结，其中多为鳞状细胞癌转移，主要来自口腔、鼻窦、喉及咽等处癌瘤，腺癌则多来自甲状腺癌及涎腺、鼻腔肿瘤。该病例在咽部发现一较大的软组织肿块，因此需要考虑下咽部恶性肿瘤并颈部多发淋巴结转移。咽部的恶性肿瘤多为鳞癌，鳞癌的淋巴结转移很容易发生中心坏死，且可融合而呈分叶状，直径达3-4cm，增强后呈环形强化，环壁厚，不规则。但该病例中淋巴结内及咽部肿块内未见明显的液化坏死区，增强后病变强化较均匀，还需要考虑颈部淋巴瘤的诊断。颈部淋巴瘤是指原发与颈部淋巴结的恶性肿瘤，包括霍奇金与非霍奇金淋巴瘤。可以一侧或双侧多发的淋巴结肿大，可融合成较大团块，MR-T1WI为等信号或略低信号，T2WI为高信号，较小的病灶表现均匀，较大的病灶可有不规则坏死，增强后呈轻度强化。淋巴瘤的诊断主要依赖于穿刺活检或手术病理证实，与淋巴结转移瘤单凭影像学表现不易鉴别。
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点本病例的特点为右侧扁桃体肿块，病变边界较清楚，表面光滑，信号均匀。双侧颈部间隙内多发肿大淋巴结，淋巴结围绕颈动脉鞘，部分病变融合倾向，广泛分布于II-V区，增强后病变较明显强化。
3鉴别诊断（1）咽部恶性肿瘤并颈部淋巴结转移：颈部恶性肿瘤中80%为转移性肿瘤，其中转移瘤的80%来源于头颈部恶性肿瘤，主要分布于颈内静脉区、胸锁乳突肌周围淋巴结，其中多为鳞状细胞癌转移，主要来自口腔、鼻窦、喉及咽等处癌瘤，腺癌则多来自甲状腺癌及涎腺、鼻腔肿瘤。颈部淋巴结转移常表现为乳突下区、颌下区、颈动脉间隙内多发的类圆形软组织肿块，边缘清楚或不清楚，与血管区分明显，较大的淋巴结可相互融合呈分叶状。咽部的恶性肿瘤多为鳞癌，鳞癌的淋巴结转移很容易发生中心坏死，且可融合而呈分叶状，直径达3-4cm，增强后呈环形强化，环壁厚，不规则（如图8~11）。
（2）颈部淋巴结结核多见于年轻人，一侧或双侧发生，以一侧多件，常见于耳后、胸锁乳突肌前后缘，多发无痛、可移动结节，有结核中*症状。影像学可以反映淋巴结的病理改变，淋巴结均匀强化，边缘光整，周围脂肪间隙清晰为淋巴结结核肉芽肿期；淋巴结强化不均匀和薄壁环形强化为淋巴结结核干酪样坏死期；淋巴结不规则厚壁环形强化，中心可见未强化区为淋巴结周围炎期；不规则厚壁环形强化，环不完整，中心未强化区延伸至淋巴结外，周围脂肪间隙消失为结核第四期，即包膜破坏，多个淋巴结融合，形成结核脓肿。部分患者多期病理改变的淋巴结共同存在，部分淋巴结内可见点状钙化。淋巴结结核内部为干酪样坏死，CT值常大于35HU以上，平扫时坏死区与未坏死区分界不清，增强后显示清晰。淋巴结结核的淋巴结可融合成团，与肌肉粘连，周围脂肪间隙模糊消失，局部皮肤增厚，甚至破溃形成窦道。
病例供稿新疆医院影像中心丁爽
专家点评
该病例首先对病变进行定位，包括咽部的和颈部的。咽部的病变：病变位于扁桃体，延伸至喉咽腔，口咽腔和梨状窝受压变窄（引起异物感和吞咽困难的原因）。颈部的病变：多发淋巴结增大，淋巴结广泛分布于II-V区。扁桃体病变的信号特征：扁桃体病变表面光滑，提示粘膜完整，病变来源于粘膜下，病变那信号均匀，无坏死，进一步支持病变来源于粘膜下。颈部淋巴结病变的特征：淋巴结分布广泛，信号均匀（可以初步排除结核和转移，后两者容易坏死），围绕颈动脉鞘，但是不侵犯颈动脉鞘（转移容易侵犯颈动脉鞘），部分淋巴结融合倾向（结核淋巴结增大，无融合倾向，而且容易坏死），病变中度强化，进一步支持颈部淋巴瘤的诊断。诊断原则：首先仔细观察咽部有无原发病变，原发病变的形态及信号，尤其粘膜是否完整。其次评价淋巴结的分布，淋巴结的信号及生长特点。
点评专家：医院放射科夏爽
参考文献：
1.任永芳,杨利霞,贾文霄.颈部淋巴结结核的CT诊断.中国CT和MRI杂志,,8(5):9-11.
2.KingAD,YuenEH,LeiKI,etal.Non-Hodgkinlymphomaofthelarynx:CTandMRimagingfindings.AJNRAmJNeuroradiol.,25(1):12-5.
3.SiddiquiNA,BranstetterBF,HamiltonBE,etal.Imagingcharacteristicsofprimarylaryngeallymphoma.AJNRAmJNeuroradiol.,31(7):-5.
快扫码