这篇文章利用临床数据，探究的是淋巴结阴性非小细胞肺癌接受术后辅助化疗的获益影响因素。从这篇文章中可以学习纳入某一亚组肿瘤类型，继而利用分层分析的方法，探究某一亚组人群中存在的与预后相关的因素。接着，我们就来看看这篇文章是如何进行分层分析的吧！
一、背景非小细胞肺癌(NSCLC)具有侵袭性，即使是早期NSCLC患者也有死亡风险。高达30%的I期NSCLC患者将在手术后5年内死亡，淋巴结阳性患者手术切除后辅助化疗可能与生存率的改善有关。然而，对于辅助化疗在淋巴结阴性的早期肺癌手术后的作用的相关研究仍未深入进行。目前，肿瘤大小是淋巴结阴性的早期非小细胞肺癌患者使用辅助化疗的常见标准，一些高危病理特征(累及脏层胸膜、伴脉管受侵和组织学高级别)和肺叶切除手术范围被认为是NSCLC患者辅助化疗潜在的独立适应症。本研究旨在根据是否有高危病理特征(累及脏层胸膜、伴脉管受侵和高级别组织学)、肺叶切除手术范围和肿瘤大小进行分层，从而评估早期NSCLC患者（淋巴结阴性NSCLC）辅助化疗与生存率之间的关系。二、流程图image-三、方法研究对象的纳入图一展示了研究对象的纳入排除标准。本项回顾性队列研究包括名在年1月1日至年12月31日期间被诊断为完全切除且淋巴结阴性NSCLC的未接受辅助化疗的患者，且术后至少存活6周（术后辅助化疗的中位时间），以减少生存时间偏差。队列按肿瘤大小进行分层：IA期，≤3cm；IB期，＞3-4cm；IIA期，＞4-5cm；IIB期，＞5-7cm，在对照组(不进行化疗的观察组)中，排除了因危险因素或禁忌化疗而不推荐或不实施辅助化疗的患者，＞95%的实验组患者在术后12周内接受了辅助化疗。
扩大队列局限性(亚叶)切除术(楔形切除和节段切除)是辅助化疗的高危特征和指标。然而，在主要研究队列中，接受局限性(亚叶)切除术的人数较少(n=)。为了研究更有说服力，在更长的时间范围内(-)建立了一个扩大队列。在肿瘤＞4cm的患者中，局限性(亚叶)切除术的频率很低，二次分析仅限于≤4cm的肿瘤。
统计检验采用分类变量的χ2检验(卡方检验)和连续变量的t检验进行验证有无差别，采用Kaplan-Meier生存曲线（卡普兰-梅耶生存曲线）估算生存率，采用不同的Cox比例风险回归模型评估有无高危病理特征患者辅助化疗的生存率和死亡风险。
四、结果1.纳入样本基本情况。表1展示了肿瘤大小≤7cm且淋巴结阴性的接受辅助化疗患者VS观察组的基线特征,包括所有相关变量(年龄、性别、种族/民族、保险状况、收入、教育水平、居住面积、距离设施的距离、设施类型和位置、肿瘤原发部位、组织类型、切除类型和CharlsonDeyo共病指数评分)医院特定的随机效应。
image-20252055image-20252100图1展示了在符合纳入标准的名患者(名女性(53.9%)；平均年龄67.4±9.5岁)中，名(8.3%)接受了辅助化疗，名(91.7%)接受了观察。表1展示了接受辅助化疗组比接受观察组更年轻(中位年龄，64岁[四分位数间距，57-70岁]vs68岁[四分位数间距，62-75岁]；P0.)，更有可能拥有私人保险([39.7%]vs[27.9%]；P0.)，更有可能具有高危病理特征([58.0%]vs[37.0%]；P.)，且在术后30天内再次入院的可能性较小([3.2%]vs[4.1%]；P.)2.按照肿瘤大小进行分层分析，探究基线高危病理特征或手术方式等与辅助治疗和预后的关系。图2展示了按以上4种肿瘤大小进行分层，基线有高危病理特征或肺叶切除手术患者的生存率与辅助化疗的关系
在肿瘤直径≤3cm的患者中，辅助化疗与生存率的改善无关(风险比图3展示了，在扩大队列中，名患者接受了局限性（亚叶）切除术，其中名(12.4%)（肿瘤直径＞3cm-4cm）接受了术后辅助化疗。多变量Cox比例风险回归分析显示，与观察组相比，辅助化疗组存活率明显提高(死亡HR，0.72；95%CI，0.56-0.93；P=0.)。
五、讨论本研究旨在根据是否有高危病理特征(累及脏层胸膜、伴脉管受侵和组织学高级别)、肺叶切除手术和肿瘤大小进行分层，从而评估早期NSCLC患者辅助化疗与生存率之间的关系。本研究发现当同时考虑肿瘤大小、高危特征和潜在的切除范围时，辅助化疗与生存率的相关性最强。
本研究具有以下几个局限性：1.研究人群仅限于接受多药化疗的患者，但无法解释使用的特定方案和剂量的差异，因为这些数据没有记录在NCDB中；2.NCDB不收集特定的合并症、表现状态、吸烟或肺功能的数据，这些数据不仅可能影响纳入患者接受肺叶切除术的决定，也可能影响提供辅助化疗的决定；3.由于样本量的限制，无法进一步分析比较节段切除术后与楔形切除术后辅助化疗的益处；4.由于样本量有限，无法评估神经内分泌组织学特征与生存率的相关性；5.在接受术后辅助化疗率低的情况下(例如，肿瘤直径≤3cm的患者)，化疗的效应可能没有被数据库捕获(例如Pet-CT上的氟脱氧葡萄糖亲和力)；6.无法评估存活率和复发率
六、结论在这项队列研究中，肿瘤大小本身与早期(淋巴结阴性)非小细胞肺癌患者辅助化疗疗效的改善无关。在评估早期非小细胞肺癌患者的辅助化疗时，应同时考虑高危临床病理特征和肿瘤大小以及潜在的切除范围。
参考文献：
[1].Pathak,R.,etal.,AssociationofSurvivalWithAdjuvantChemotherapyAmongPatientsWithEarly-StageNon-SmallCellLungCancerWithvsWithoutHigh-RiskClinicopathologicFeatures.JAMAOncol,.
编辑：*育珊
校审：吕琼
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