参考文献：
MireiaMR,CarlosCS.AnalMelanoma:ARarePerianalTumorWithaPoorPrognosis.DisColonRectum;63:–
肛门黑色素瘤:一种罕见的预后不良的肛周肿瘤
李璐邵万金编译
病例摘要一位69岁女性，既往无相关病史，因为在常规妇科检查中偶然发现肛门色素沉着病变而转诊到结直肠外科门诊。肛门检查和直肠镜检查显示可能存在肛门黑色素瘤(图1A和B)。图1.肛门病变。A.肛门色素沉着患者的肛检。B.肛门镜检查确认向粘膜肛管延伸。
临床问题1在做治疗决策前需要进行哪些诊断性检查？2决定手术方式的因素？3期待哪些辅助的肿瘤治疗？背景黑色素瘤是一种恶性肿瘤，起源于黑色素细胞，黑色素细胞来自于神经嵴的吞噬细胞，尽管好发于表皮，但在整个解剖结构中都可发现，包括眼睛和粘膜。肛门直肠黑素瘤是仅次于皮肤和眼睛的第三常见部位。在肛门黑素瘤（AM）的病例中，黑色素细胞沿着移行上皮和鳞状上皮区域分布。
肛门黑色素瘤是一种罕见的疾病，占黑色素瘤的0.3％-3％，占肛门直肠肿瘤的1％-3％，50-60岁的白人中更常见，无性别差异。
由于AM和皮肤黑色素瘤的病因、分类、治疗和预后差别很大，所以它们被认为是不同的疾病。皮肤黑色素瘤是由于黑色素细胞恶变而产生的，长时间的紫外线照射是一种致癌诱因。然而AM的病因尚不明确。由于AM的病因中存在免疫缺陷，故认为人乳头瘤病*和HIV是AM发病的危险因素。
这些患者没有标准的治疗方法，主要是因为AM发病率低，预后差，5年总生存率为20%。
临床表现和诊断原发性AM是具有侵袭性转移行为的高度恶性肿瘤。通常很少出现症状或表现为非特异性症状，如直肠出血、肛门瘙痒或疼痛，导致误诊为其他肛门疾病，其中包括复杂的痔病。另一个诊断的困难可能是多达30%的病例是无黑色素的。AM有两种分期类型。第一种分期类型由美国癌症联合委员会结合病变的深度和播散范围(表1),而第二种是将美国癌症联合委员会分类简化为三期:I期对应局部病变,II期对应局部区域淋巴结,III期为远处转移的病人。这种分类最早由Ballantyne在20世纪70年代提出，至今仍在使用。
新诊断为AM的患者中，大约20%－60%有局部淋巴结转移，7%－25%的患者有远处转移。直肠系膜脂肪很少受累，以腹股沟区最常见，除了肝脏、肺和骨骼外，黑色素细胞对大脑也有一定的亲和性。
局部淋巴结受累或全身转移直接影响预后，因此，必须确定适当的肿瘤分期以制定最佳治疗方案。
首先，建议结肠镜检查以排除结肠其余部分是否存在继发性恶性肿瘤。第二，局部分期与其他肛门直肠恶性肿瘤相同;结合腔内超声和盆腔MRI可以明确肛门括约肌的侵犯和局部淋巴腺病的存在。第三，必须进行头部、胸部、腹部和盆腔的CT扫描，以排除疾病的全身播散。尽管可以行全身PET扫描，但在这种情况下敏感性与CT扫描相似，所以不常规使用。
治疗AM的治疗是根据Ballentyne对疾病的分期，以及在这3期中每一分期都有明确的预后来确定治疗方案。尽管如此，由于该病的罕见性，以及很难集中化管理和开展临床试验，现有证据的质量很差。我们提出的大多建议都是基于就诊中心的病例系列或临床病例报道。
1Ⅰ期ⅣⅤ尽管选择的治疗方法是手术，但对于理想技术尚无明确共识。在局部扩大切除术（WLE）和腹会阴切除术（APR）之间仍存在争论。大多数学者认为，只要有可能提供切缘阴性，WLE是首选方案。基本上是基于3个论点。首先，尽管APR具有明显的肿瘤学根治性，但只要能进行完整的R0根治性切除，WLE和APR的长期结果相似。其次，肛门直肠黑素瘤的神经节播散虽然不固定，但往往发生在腹股沟区，因此就淋巴节层面的肿瘤学根治性而言，与其他类型的肿瘤相比，没有相对直肠系膜切除的内在优势。第三，保留括约肌手术明显降低了与手术相关的发病率和死亡率、患者的后续生活质量以及长期的资源消耗。即便如此，一些报道认为，鉴于APR在这些病例中有更好的局部控制，不应放弃选择APR。
尽管这是一种局部疾病，一些作者仍坚持使用联合治疗策略。一些手术加放疗组的生存率和局部控制疗效略高。
2Ⅱ期关于II期AM的最佳治疗，争论甚至更加激烈。通常考虑选择的范围在观察神经节区域直到出现明确的临床证据和全身淋巴结清扫术之间。第一种选择预后较差，第二种发病率更高，对生存率无重要影响。大多数学者认为，观察不是一个好的策略，因此选择前哨淋巴结活检以了解神经节受累的情况，因为已证明对预后有重要意义。活检后有多种选择：选择性淋巴结清扫术，放疗（RT）与化疗/免疫治疗。最近的一项研究对美国国家癌症数据库中的大量病例进行了分析，结果表明，在受累的神经节和可切除疾病的情况下，就生存率而言，最佳策略是手术加化疗/免疫治疗。包括Kelly等人在内的学者，通过WLE和辅助放疗较好的控制了疾病，但是由于神经节累及腹股沟区域而复发并没有影响该病的总体预后。相反，放疗固有的并发症在广泛使用时明显增加。鉴于他们的研究结果，作者们自己认为，对于之前淋巴结清扫和淋巴结受累的病例，腹股沟存在高复发风险，应延长放疗。最后，Iddings等人认为，通过前哨淋巴结活检进行淋巴管测绘可以降低淋巴结受累率和复发率，中位生存期改善为33个月，而非17个月。作者解释说，前哨淋巴结活检可以避免仅在观察期间疾病的进展。
3Ⅲ期AM的远处转移具有非常严重的预后影响，大多数病例的5年生存率为0％，几乎所有病例的中位生存率均低于1年。大多数学者建议不要手术，除非是出于溃疡或脓肿导致卫生问题的病例。
这些肿瘤的发展与c-Kit突变之间存在相关性。因此，在最近发表的有关这些病例的研究中，最常用的化疗是c-Kit抑制剂，例如索拉非尼，伊马替尼和维罗非尼。然而，这方面的证据很少，并基于样本量少的病例系列研究。因此，一般建议将这些病例转诊到相关中心，以便将其纳入临床试验，以期获得更好的证据质量和更详尽的治疗结果。
结论在大多数情况下，AM在诊断时可能是一种全身性疾病，选择手术或其他局部手术来改变原发肿瘤对疾病的全身性病程没有影响。
针对这一点,尽管它是一个局部的疾病,手术治疗的选择应该与病人进行充分讨论,也许避免发病率和提高生活质量应优先于激进的尝试治愈一个早期播散率较高且预后不良的疾病。
应该探索包括辅助治疗如放疗或免疫治疗，鉴于最近发表的一些研究结果，这会是一个很好的选择。
李璐医学硕士江医院肛肠科
医院邵万金教授专科Fellow
中国中西医结合学会普通外科加速康复外科专委会委员
擅长混合痔痔切除术（MM）、Ferguson手术、PPH术、TST术、多普勒引导下痔动脉结扎（DGHAL）黏膜固定术及非DGHAL黏膜固定术；肛瘘经肛括约肌间切开术（TROPIS）及各种保留括约肌手术（改良Hanley、改良Parks松挂线技术、推移瓣、LIFT术）；藏毛窦Limberg、Bas