后果严重的乳腺肿瘤
----“三阴性乳腺癌”超声诊断分析
一病例概要：患者，女，47岁，以“发现右侧乳腺包块4月”为主诉入院。双侧乳房对称，右侧乳腺外上象限9-12点方向可触及一大小约5cm×3cm肿物，质韧、活动度一般，右侧乳头无凹陷及泌乳。左侧乳房无异常。
超声所见：
双侧乳腺层次结构紊乱，实质回声不均匀，内可见片状低回声，右侧乳腺9-12点方向可见一大小约4.7cmx3.1cm的囊实性包块（图1），边界清，形态尚规则，囊性部分内透声尚可，后壁回声增强，囊壁处可见范围约1.7cmx1.2cm实性偏强回声自囊壁凸向囊腔，CDFI：实性部分内可见点状血流信号（图2）。
图1右侧乳腺9-12点囊实性包块
图2包块实性部分可见血流信号
双侧腋窝可见多个实性低回声结节，右侧大者约1.15cmx0.49cm（图3），左侧大者约1.07cmx0.52cm（图4），边界清，形态规则，内回声均匀，CDFI：内可见星点状血流信号。
图3右侧腋窝多发实性结节
图4左侧腋窝多发实性结节
??超声提示
右侧乳腺囊实性包块BI-RADS3级
双侧乳腺小叶增生
双侧腋窝多发低回声结节考虑：淋巴结
钼靶
影像学表现：双侧乳腺呈多量腺体型；双侧乳腺内可见呈斑片状、类结节状密度增高影，边界模糊；右侧乳腺外上象限可见块状及结节状密度增高影，密度不均匀，边缘光整，邻近组织结构推压改变，较大者大小约63.26mmx44.23mm（图5、图6）；双侧腋窝区可见多个淋巴结影。
影像学结论：右乳囊性占位，积乳囊肿可能性大BI-RADS3级；双乳腺增生。
图5右侧乳腺右斜位
图6右侧乳腺轴位
病例
肉眼所见：灰红灰*色组织5.0cmx4.0cmx3.0cm，已切开，切面见4.5cm囊腔，内容已流出，部分囊壁出血坏死，囊壁见2.5cm灰*色肿物，无包膜，与周围组织分界不清。
病理诊断：（右乳）乳腺非特殊类型浸润性癌（浸润性导管癌）伴坏死，III级，肿瘤大小2.5cm，周围导管扩张囊肿形成（图7，图8，图9）。
免疫组化结果：ER（-），PR（-），Her-2（0），E-cad（+），P膜（+），P53（95%），GATA-3(+)，,Ki67(+)80%。
同侧腋窝淋巴结反应性增生。
图7手术切除的大体标本
图8切开的大体标本
图9病理结果（H-E染色）示：乳腺非特殊类型浸润性癌
二病例讨论
三阴性乳腺癌（triple-negativebreastcancer，TNBC）是指同时缺乏雌激素受体（estrogenreceptor，ER）、孕激素受体（progesteronereceptor，PR）、人表皮生长因子受体2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER2）表达的乳腺癌。文献报道其占所有乳腺癌发病率的10%~27%，与其他乳腺癌亚型相比，三阴性乳腺癌通常具有瘤体更大、组织学分级较高、侵袭性更强、复发率较高、淋巴结阳性率更高、预后差等特点。病理类型以导管癌居多，5年生存率仅为14％。目前无针对三阴性乳腺癌的治疗指南，缺乏有效的内分泌治疗和抗HER-2靶点治疗，只能选择常规治疗手段，但疗效不佳，局部复发和全身转移快，死亡率高。腋窝淋巴结转移是乳腺癌的主要转移途径。
雌激素受体（ER）阴性的乳腺癌组织级别高，边缘光滑。
与其他亚型的乳腺癌相比，三阴乳腺癌有其特殊的病理表现：高核分级、高有丝分裂指数、中心坏死、浸润性生长、间质淋巴细胞浸润。边缘光滑，淋巴样间质，中央纤维变性和坏死，这些病理特征与超声表现密切相关。
与非三阴乳腺癌相比，三阴乳腺癌病灶的后方回声增强表现较为明显，这与典型的恶性肿瘤的超声表现有所区别，推测可能与肿瘤级别高，病灶内大量肿瘤细胞及淋巴细胞聚集，内部容易出现纤维化、出血和坏死有关。
综上所述：三阴乳腺癌是一种高度异质性的乳腺肿瘤，与非三阴乳腺癌相比，发病年龄较轻，发现时瘤体较大，可能与其组织学级别高，肿瘤细胞增殖快有关，另一方面，由于边缘光滑和后方回声增强等良性特征，早期可能导致误诊和漏诊，确诊时病灶已较大。因此，超声检查中对边缘光滑、周围伴高回声晕、后方回声增强但同时伴有腋窝淋巴结异常肿大的病例，应建议患者进行穿刺活检，争取早日确诊。
三鉴别诊断
三阴乳腺癌因不具有典型乳腺癌超声特征，需与纤维瘤、囊腺瘤、积乳囊肿等乳腺良性肿块鉴别，三阴乳腺癌患者中，超声表现复杂多样，大多表现为不均匀低回声、钙化较少，周围回声增强，肿块边缘不光整，Adler血流分级为Ⅱ~Ⅲ级者更容易发生腋窝淋巴结转移。
四临床处理及预后
在治疗上，对可疑乳腺肿块患者，首先应在超声引导下穿刺活检，待确诊后，良性肿瘤彻底有效的治疗方法是完整切除肿块；对于乳癌病人，尽早施行乳癌根治术，联合放疗、化疗，改善患者生活质量，延长生存期。
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