（1）概述
（2）病理
（3）临床表现
（4）诊断与鉴别诊断
（5）治疗与预防
1概述
肺癌或称原发性支气管癌或原发性支气管肺癌，WHO定义为起源于呼吸上皮细胞（支气管、细支气管和肺泡）的恶性肿瘤，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。根据组织病变，肺癌可分咸小鈿胞癌和非小细胞癌。发病高峰在55~65岁，男性多于女性，男女比约为2.1:1。临床症状多隐匿，以咳嗽、咳痰、咯血和消瘦等为主要表现，X线影像学主要表现为肺部结节、肿块影等。由于约75%病人就诊时已是肺癌晚期，故其5年生存率低于20%。
吸烟是引起肺癌最常见的原因，约85%肺癌病人有吸烟史，包括吸烟和已戒烟者（定义为诊断前戒烟至少12个月以上）。环境烟草烟雾或称二手烟或被动吸烟也是肺癌的病因之一。
职业致癌因子某些职业的工作环境中存在许多致癌物质。已被确认的致癌物质包括石棉、砷、双氯甲基乙醚、铬、芥子气、镍、多环芳香烃类，以及铀、镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡气，电离辐射和微波辐射等。
按解剖学部位分类中央型肺癌发生在段及以上支气管的肺癌，以鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌较多见。周围型肺癌发生在段支气管以下的肺癌，以腺癌较多见。
2病理
按组织病理学分类肺癌的组织病理学分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类，其中，非小细胞肺癌最为常见，约占肺癌总发病率的85%。
非小细胞肺癌（NSCLC）
（1）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）：目前分为角化型、非角化型和基底细胞样型鱗状上皮细胞癌。典型的鳞癌显示来源于支气管上皮的鳞状上皮细胞化生，常有细胞角化和（或）细胞间桥；非角化型鳞癌因缺乏细胞角化和（或）细胞间桥，常需免疫组化证实存在鳞状分化；基底细胞样型鳞癌，其基底细胞样癌细胞成分至少＞50%。免疫组化染色癌细胞CK5/6、p40和P63阳性。鱗癌多起源于段或亚段的支气管黏膜，并有向管腔内生长的倾向，早期常引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎。癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。常见于老年男性。一般生长较慢，转移晚，手术切除机会较多，5年生存率较高，但对化疗和放疗敏感性不如小细胞肺癌。
（2）腺癌：分为：①原位腺癌（AIS）,旧称细支气管肺泡癌（BAC）；②微浸润性腺癌（MIA)，无脉管和胸膜侵犯；③浸润性腺癌(包括旧称的非黏液性BAC)，包括贴壁样生长为主型、腺泡为主型、乳头状为主型、微乳头为主型和实性癌伴黏液形成型；④浸润性腺癌变异型：包括黏液型、胶样型、胎儿型和肠型腺癌。腺癌可分为黏液型、非黏液型或黏液/非黏液混合型。腺癌是肺癌最常见的类型。女性多见，主要起源于支气管黏液腺，可发生于细小支气管或中央气道，临床多表现为周围型。腺癌可在气管外生长，也可循肺泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径2~4cm的结节或肿块。由于腺癌富含血管，局部浸润和血行转移较早，易累及胸膜引起胸腔积液。
（3）大细胞癌：大细胞癌是一种未分化的非小细胞癌，较为少见，占肺癌的10%以下，其在细胞学和组织结构及免疫表型等方面缺乏小细胞癌、腺癌或鳞癌的特征。诊断大细胞癌只用除的标本，不适用小活检和细胞学标本。免疫组化及黏液染色鳞状上皮样及腺样分化标志物阴性。大细胞癌的转移较晚，手术切除机会较大。
（4）其他：腺鳞癌、肉瘤样癌、淋巴上皮瘤样癌、NUT癌、唾液腺型癌(腺样囊性癌、黏液表皮样癌)等。
小细胞肺癌（SCLC）
肺神经内分泌肿瘤包括类癌、非典型类癌、小细胞癌和大细胞神经内分泌癌。SCLC是一种低分化的神经内分泌肿瘤，包括小细胞癌和复合性小细胞癌。小细胞癌细胞小，圆形或卵圆形，胞质少，细胞边缘不清。核呈细颗粒状或深染，核仁缺乏或不明显，核分裂常见。小细胞肺癌细胞质内含有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等物质，可引起类癌综合征。SCLC多为中央型，典型表现为肺门肿块和肿大的纵隔淋巴结引起的咳嗽和呼吸困难。SCLC对化疗和放疗较敏感。在所有上皮细胞来源的肺癌中，鳞癌、腺癌、大细胞癌和小细胞癌是主要类型的肺癌，约占所有肺癌的90%。
3临床表现
原发肿瘤引起的症状和体征
咳嗽为早期症状，常为无痰或少痰的刺激性干咳。多为持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。黏液型腺癌可有大量黏液痰。
痰血或咯血多见于中央型肺癌。肿瘤向管腔内生长者可有间歇或持续性痰中带血。
气短或喘鸣、胸痛、发热及消瘦。
肿瘤局部扩展引起的症状和体征
上腔静脉阻塞综合征肿瘤直接侵犯纵隔，或转移的肿大淋巴结压迫上腔静脉，或腔静脉内癌栓阻塞，均可引起静脉回流受阻。表现上肢、颈面部水肿和胸壁静脉曲张。严重者皮肤呈暗紫色，眼结膜充血，视物模糊，头晕、头痛。
Horner综合征肺上沟瘤(Pancoasttumor)是肺尖部肺癌，可压迫颈交感神经，引起病侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗，称为Homer综合征。
胸痛.、声音嘶哑、吞咽困难、胸腔积液、心包积液。
肿瘤远处转移引起的症状和体征
鳞癌病人50%以上有胸外转移，腺癌和大细胞癌病人为80%，小细胞癌病人则为95%以上。约1/3有症状的病人是胸腔外转移引起的。
中枢神经系统转移脑转移可引起头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状，也可表现眩晕、共济失调、复视、性格改变、癫痫发作，或一侧肢体无力甚至偏瘫等症状。脊髓束受压迫，出现背痛、下肢无力、感觉异常，膀胱或肠道功能失控。
骨骼转移表现为局部疼痛和压痛，也可出现病理性骨折。常见部位为肋骨、脊椎、骨盆和四肢长骨。多为溶骨性病变。
腹部转移可转移至肝脏、胰腺、胃肠道，表现为食欲减退、肝区疼痛或腹痛、*疽、肝大、腹腔积液及胰腺炎症状。肾上腺转移亦常见。
淋巴结转移锁骨上窝淋巴结是常见部位，多位于胸锁乳突肌附着处的后下方，可单个、多个，固定质硬，逐渐增大、增多，可以融合,多无疼痛及压痛。腹膜后淋巴结转移也较常见。
4诊断与鉴别诊断
影像学检查
X线胸片是发现肺癌最常用的方法之一。CT、MRI。
获得病理学诊断的检查
（1）痰脱落细胞学检查重要诊断方法之一。要提高痰检阳性率，必须获得气道深部的痰液。敏感性＜70%，但特异性高。
（2）胸腔积液细胞学检查
（3）呼吸内镜检查支气管镜：诊断肺癌的主要方法之一。胸腔镜：用于经支气管镜等方法无法取得病理标本的胸膜下病变，并可观察胸膜有无转移病变。纵隔镜：可作为确诊肺癌和手术前评估淋巴结分期的方法。
（4）针吸活检经胸壁穿刺肺活检、浅表淋巴结活检及闭式胸膜针刺活检。
诊断
（1）CT确定部位
（2）组织病理学诊断怀疑肺癌的病人必须获得组织学标本诊断。肿瘤组织多可通过微创技术获取，如支气管镜、胸腔镜。但不推荐痰细胞学确诊肺癌。浅表可扪及的淋巴结或皮肤转移也应活检。
（3）分子病理学诊断
鉴别诊断
1.肺结核（1）肺结核球：见于年轻病人，多无症状。病灶多位于肺上叶尖后段和下叶背段，边界清楚，密度髙，可有包膜，有时含钙化点，周围有纤维结节状病灶，多年不变。（2）肺门淋巴结结核：易与中央型肺癌相混淆，多见于儿童、青年，有发热、盗汗等结核中*症状。结核菌素试验常阳性，抗结核治疗有效。（3）急性粟粒型肺结核
2.肺炎有发热、咳嗽、咳痰等症状，抗生素治疗有效。若无中*症状，抗生素治疗后肺部阴影吸收缓慢，或同一部位反复发生肺炎时，应考虑肺癌可能。
3.肺脓肿起病急，中*症状严重，寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状。影像学可见均匀的大片状阴影，空洞内常见液平。癌性空洞病人一般不发热,继发感染时，可有肺脓肿的临床表现，影像学癌肿空洞偏心、壁厚、内壁凹凸不平。支气管镜和痰脱落细胞学检査有助鉴别。
4.结核性胸膜炎
5.肺隐球菌病可肺内单发或多发结节和肿块，大多位于胸膜下,单发病变易与周围型肺癌混淆。肺活检和血清隐球菌荚膜多糖抗原检测有助于鉴别。
6.其他如肺良性肿瘤、淋巴瘤等，需通过组织病理学鉴别。
5治疗与预防
手术治疗
是早期肺癌的最佳治疗方法，分为根治性与姑息性手术，应当力争根治性切除，以期达到切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发的的目的，并可进行TNM分期，指导术后综合治疗。
1.NSCLC主要适于I期及n期病人，根治性手术切除是首选的治疗手段。
2.SCLC90%以上就诊时已有胸内或远处转移，一般不推荐手术治疗。
药物治疗
主要包括化疗和靶向治疗，用于肺癌晚期或复发病人的治疗。常用的药物包括柏类（顺钻、卡铂）、吉西他滨、培美曲塞、紫杉类（紫杉醇、多西他赛）、长春瑞滨、依托泊苷和喜树碱类似物（伊立替康）等。目前一线化疗推荐含铂的两药联合方案，二线化疗推荐多西他赛或培美曲塞单药治疗。目前靶向治疗主要应用于非小细胞肺癌中的腺癌病人，例如以EGFR突变阳性为靶点EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）的厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼、奥希替尼,ALK重排阳性为靶点的克唑替尼、艾乐替尼、色瑞替尼等和ROS1重排阳性为靶点的克唑替尼可用于一线治疗或化疗后的维持治疗，对不适合根治性治疗局部晚期和转移的NSCLC有显著的治疗作用，并可延长病人的生存期。
1.NSCLC对化疗的反应较差，目前一线化疗推荐含铂两药联合化疗，如卡铂或顺铂加上紫杉醇、长春瑞滨、吉西他滨、培美曲塞或多西他赛等，治疗4~6个周期。
2.SCLC对化疗非常敏感，是治疗的基本方案。一线化疗药物包括依托泊苷或伊立替康联合顺钼或卡铂，共4~6个周期。手术切除的病人推荐辅助化疗。
放射治疗
放疗可分为根治性放疗、姑息性放疗、辅助放疗、新辅助化放疗和预防性放疗等。姑息性放疗的目的在于抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状，对肺癌引起的顽固性咳嗽、咯血、肺不张、上腔静脉阻塞综合征有肯定疗效，也可缓解骨转移性疼痛和脑转移弓I起的症状。
肺癌对放疗的敏感性，以SCLC为最高，其次为鳞癌和腺癌，故照射剂量以SCLC最小，腺癌最大。
1.NSCLC主要适用于：①局部晚期病人，需与化疗结合进行；②因身体原因不能手术的早期NSCLC病人的根治性治疗；③选择性病人的术前、术后辅助治疗；④局部的复发与转移治疗；⑤晚期不可治愈病人的姑息性治疗。
2.SCLC主要适用于：①局限期SCLC经全身化疗后部分病人可以达到完全缓解，但胸内复发和脑转移的风险很高，加用胸部放疗和预防性颅脑放射不仅可以显著降低局部复发率和脑转移，死亡风险也显著降低。②广泛期SCLC病人，远处转移病灶经过化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延长生存期。
介入治疗
1.支气管动脉灌注化疗适用于失去手术指征，全身化疗无效的晚期病人。此方法*副作用小，可缓解症状，减轻病人痛苦。
2.经支气管镜介入治疗①血卟琳染料激光治疗和YAG激光切除治疗：切除气道腔内肿瘤，解除气道阻塞和控制出血，可延长病人的生存期。②经支气管镜行腔内放疗：可缓解肿瘤引起的阻塞和咯血症状。③超声引导下的介人治疗：可直接将抗癌药物等注人肿瘤组织内。
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