腹腔镜下腹膜外腹主动脉旁淋巴结切除术治疗妇科恶性肿瘤的相关问题
张蔚吴寒舒易跃雄
妇科恶性肿瘤主要通过直接浸润周围组织以及血行或淋巴途径发生转移，其中腹主动脉旁淋巴结（para-aorticlymphnode，PALN）是否累及对妇科恶性肿瘤预后的评估及治疗方案的制定至关重要，尤其对于局部晚期子宫颈癌以及具有高危因素（包括子宫肌层浸润1/2、低分化腺癌及病理类型为浆液性腺癌、透明细胞癌或癌肉瘤）的子宫内膜癌患者[1-2]。目前，临床上常用的判断PALN是否发生转移的影像学检查主要有CT、MRI及正电子发射体层摄影术（PET）-CT检查，但MRI和CT检查对直径1cm的转移性PALN的敏感性低，而PET-CT检查对转移性PALN的假阴性率达10%～12%[3-4]。由此可见，影像学检查不足以全面有效地鉴别PALN累及与否。随着腹腔镜技术的不断改进与革新，腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除术（para-aorticlymphadenectomy，PAL）的可行性与有效性得到证实，其手术与肿瘤结局可与开腹手术相媲美，且具有手术并发症少、恢复快的优点，患者术后早期的生命质量较好[5-6]。腹腔镜下PAL有两种手术路径，即经腹膜方式和经腹膜外方式。自年Dargent等[7]报道腹腔镜下腹膜外PAL应用于子宫颈癌以来，其在国外已得到了较为广泛的应用。近年来，单孔腹腔镜经腹膜外PAL、机器人辅助经腹膜外PAL也逐渐在临床中开展，而在国内对于腹膜外PAL的研究及应用仍很少。本文就腹腔镜下腹膜外PAL的入路方式、优势、并发症及局限性进行阐述。
一、腹腔镜下腹膜外PAL的入路方式
套管针的定位：患者取仰卧位，首先行传统的腹腔镜探查术以排除腹腔内转移病灶，同时收集腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查。维持患者体位不变，于左髂前上棘内上方2cm处作一12mm切口，钝性分离腹壁肌肉层与腹膜层，形成腹膜后腔隙，置入12mm套管针（此为光源孔），开放气腹，调整CO2气腹压力为12～14mmHg（1mmHg=0.kPa），随后在光源孔的上方5cm外侧1～2cm处置入5mm套管针，此为第1个操作孔，再于第1个操作孔的内上方3～4cm处置入另一5mm套管针，此为第2个操作孔[8]
2.手术步骤：（1）识别腰大肌，钝性分离腰大肌内侧间隙，暴露左侧卵巢静脉，确定左侧输尿管的走形后分离暴露输尿管；挡开输尿管后沿着卵巢静脉识别肾静脉，分离暴露腹主动脉，超声刀切除腹主动脉分叉至左侧肾静脉间的淋巴结；（2）向右继续扩展腹膜后间隙，分离右侧输尿管及下腔静脉前壁，切除肠系膜下动脉、下腔静脉周围的淋巴结。
二、腹腔镜下腹膜外PAL的优势
1.减少术后盆腹腔粘连：腹膜外PAL在腹膜后间隙进行操作，避开肠管的干扰，减少肠损伤的发生，并降低对腹腔内脏器的刺激，减少盆腹腔粘连的形成，有利于患者术后肠功能的恢复。Occelli等[9]进行的动物实验表明，腹腔镜下经腹膜外PAL组手术区域粘连形成率明显低于经腹膜PAL组（分别为43%、76%；P=0.04），并且经腹膜PAL组形成的粘连更致密、更广泛。盆腔粘连的形成不仅可引起慢性盆腔痛，严重影响患者的生命质量；而且放疗时由于照射区肠襻的固定，可能增加放射性肠损伤的发生。由此可见，对于术后PALN病理检查结果阳性需要进行扩大范围放疗的患者，腹膜外PAL可以减少放射相关的肠损伤，降低因放射性肠炎并发急性肠梗阻而造成的病残率和病死率。
2.适用于肥胖患者：美国妇科肿瘤学组（GOG）提出腹腔镜经腹膜手术方式适用于子宫内膜癌分期手术，但对于体质指数（BMI）35kg/m2者，腹腔镜手术操作难度增加，且大多数情况下PAL切除水平仅达肠系膜下动脉[10]。研究表明，经腹膜手术时切除淋巴结的数量与患者BMI呈负相关（r=-0.，P=0.），而经腹膜外手术时两者无明显相关性（r=0.，P=0.）
[11]。此外，在子宫颈、子宫内膜和卵巢的恶性肿瘤均可发生淋巴结跳跃式转移，即绕过肠系膜下动脉淋巴结而直接转移至肾静脉水平的淋巴结[12]。切除
PALN的水平升高至肾静脉，获得的阳性淋巴结数增多，对于手术分期可提供更准确的依据，从而制定更合理的治疗方案以提高患者生存率。Narducci等[13]指出，77%的子宫内膜癌患者发生肠系膜下动脉水平以上的PALN转移，其中
58.3%的PALN转移仅发生在肠系膜下动脉水平以上，而对于BMI30kg/m2的子宫内膜癌患者只有采用经腹膜外的手术路径才可能完整切除达左侧肾静脉水平的PALN。O′Hanlan等[11]报道，经腹膜外PAL组所获淋巴结总数及肾静脉以下水平淋巴结数均显著多于经腹膜PAL组，其中BMI35kg/m2的患者采用经腹膜外PAL获取的平均PALN数显著多于经腹膜PAL（分别为31、6个）。Dowdy等[14]对38例平均BMI为33kg/m2的子宫内膜癌患者进行腹膜外PAL，手术完成率92%（35/38），淋巴结切除范围均达肾静脉水平，其中1例BMI高达51.6kg/m2的患者获得PALN34个（其中21个PALN位于肠系膜下动脉水平以上）。对于肥胖患者（BMI28kg/m2），腹腔内过多的脂肪组织干扰手术视野充分暴露至肾静脉水平，使得经腹膜PAL的手术方式难以获得足够多的PALN，而经腹膜外PAL的手术路径因不经腹腔内操作更适用于肥胖患者。
3.获得更多的阳性淋巴结：Morales等[8]报道的28例经腹膜外PAL与19例经腹膜PAL，两种术式切除的淋巴结总数比较无显著差异（分别为15.0、17.5个，P=0.25），但切除淋巴结的阳性率经腹膜外PAL组显著高于经腹膜PAL组（分别为42.8%、36.2%，P=0.01）。Pakish等[15]对3种术式进行比较，即腹腔镜下腹膜外PAL联合机器人辅助子宫全切除+盆腔淋巴结切除术（经腹膜外组，n=34），腹腔镜下经腹膜PAL+盆腔淋巴结切除+子宫全切除术（腹腔镜经腹膜组，n=），机器人辅助子宫全切除+经腹膜PAL+盆腔淋巴结切除术（机器人经腹膜组，n=52），3种术式淋巴结切除水平均达肾静脉，结果显示，经腹膜外组收集到的淋巴结总数显著多于腹腔镜经腹膜组、机器人经腹膜组（分别为10.0、5.0、4.5个，P0.01），并且经腹膜外组获得阳性淋巴结数多于另外两组但无明显差异（分别为18.2%、16.7%、13.5%，P=0.80）。与此结果相反，Akladios等[16]研究显示，经腹膜组收集的淋巴结总数显著多于经腹膜外组（分别为17、13个，P=0.）。对此，Akladios等解释，在其研究中患者的BMI较一致，平均为25.1kg/m2；而在Pakish等[15]的研究中，经腹膜外组患者平均BMI高于另外两组，由此可见，对于高BMI的肥胖患者，选择经腹膜外PAL可获得更多的阳性淋巴结，从而能更准确地指导肿瘤的分期。子宫颈癌和子宫内膜癌以腹主动脉旁左侧淋巴结转移常见，腹膜外入路优先暴露处理腹主动脉左侧区域，这可能是腹膜外PAL收集的阳性淋巴结数更多的原因之一。另外，淋巴结转移还与肿瘤的恶性程度相关，在Pakish等[15]的研究中，术后病理检查证实经腹膜外组约79.3%的患者其病理分级为G3。
4.其他优点：
（1）手术操作区域为腹膜后间隙，故既往腹部手术史、放疗史对该手术无明显影响。
（2）套管针在侧旁置入，减少腹壁下血管的损伤和腹直肌筋膜下血肿的形成。（3）经腹膜外PAL患者的体位是仰卧位，不仅解决了因不能忍受Trendelenburg体位（即头低足高位）而无法完成腹腔镜经腹膜手术的难题，还减少手术过程中Trendelenburg体位对患者血流动力学的影响。
三、腹腔镜下腹膜外PAL的并发症
1.血管及周围脏器损伤：由于PALN大小及位置的不同，且腹主动脉周围解剖复杂，在淋巴结清扫过程中较易发生周围组织损伤，其中以输尿管及血管损伤最为常见。若发生输尿管误扎或误切，应根据损伤的部位、大小而选用不同的修复手术，并在术后放置双J管，以利于愈合。PALN清扫的范围（上界至肾静脉水平，下界至腹主动脉分叉处）存在多种血管畸形与变异，多发生于下腔静脉、肾动静脉、椎前及腰升静脉，在手术过程中需要对这些解剖变异的结构仔细辨别，小心分离，避免对血管的损伤。
2.淋巴囊肿：是术后常见的并发症，发生率为1%～58%，其中出现临床症状者占5%～18%[17-18]。淋巴管的损伤、切除的阳性淋巴结数量、肿瘤的病理类型、手术方式、患者BMI以及术后给予放疗是目前认为导致手术后发生淋巴囊肿的危险因素[18]。保持术后腹膜后间隙的开放能有效预防淋巴囊肿的形成，有学者提出，在结肠旁沟处的腹膜作一2～3cm的切口可减少经腹膜外路径术后淋巴囊肿的发生[19]。发生淋巴囊肿的患者中仅需对出现症状者给予治疗，其治疗方式主要有手术治疗、超声引导下细针穿刺吸引或引流、注射硬化剂等方法[18]。
3.其他并发症：
（1）腹膜间隙感染：PAL的手术范围大，术中电热损伤、出血、渗液较多，增加了感染的发生率。
（2）穿刺孔癌灶转移：与腹膜癌灶扩散转移无关，其是腹腔镜手术后在置入套管针的穿刺孔部位出现的局部浸润腹壁的癌灶，发生率为1%～2%[20]；穿刺孔癌灶转移的机制目前仍不明确，可能是与肿瘤的恶性程度、切口直接种植、器械污染、对肿瘤反复切割、CO2气腹等多种因素有关[21]。
（3）血栓形成：手术时间长，术后血液浓缩，患者长期卧床是导致血栓发生的主要原因。
四、腹腔镜下腹膜外PAL的局限性
手术禁忌证：
（1）Ⅰa1期、无淋巴脉管间隙浸润的子宫颈癌[1]；（2）影像学检查提示PALN及盆腔淋巴结转移或远处转移的子宫颈癌患者[22]；（3）对于术前影像学检查提示腹膜后有巨大的转移病灶及严重粘连的患者，不建议行腹
膜外PAL[23]。
2.术中组织和器官损伤的处理困难：（1）腹膜穿孔，保持腹膜的完整是腹膜外手术得以顺利进行的重要条件。过高的CO2气腹压力以及不当的手术操作均会导致腹膜的破损。故在分离壁腹膜层与腹壁肌肉层置入套管针时以及手术操作过程中应注意切勿损伤腹膜；为避免过高的CO2气腹压力造成腹膜破损，有学者推荐最初将气腹设置在10mmHg，CO2流速3L/mim，术中如有必要可逐渐增加气腹压力，但应在15mmHg以下[14]。一旦发生腹膜穿孔应及时处理，小的破裂孔可使用Foley导尿管或者经腹膜外修补闭塞破裂孔，若无法封闭破裂孔则需要转经腹膜手术。（2）由于腹膜后间隙远小于腹腔内空间，当发生重要血管、输尿管及肠管严重损伤经腹膜外手术难以处理时，需要中转经腹膜手术。
3.高碳酸血症：研究显示，经腹膜外PAL组术后呼气末CO2水平明显高于经腹膜PAL组[24]，这可能与腹膜后间隙缺少CO2弥散屏障，CO2吸收过多有关。虽然该研究中患者术后均未出现与血高碳酸水平相关的并发症，但值得注意的是，对于老年及肥胖患者应当重视升高的CO2水平对其产生的影响。这就要求手术前需要充分评估患者的基本情况，如呼吸循环系统功能、是否伴有眼底疾病以及脑血管意外史等。
五、小结
PALN是否发生转移与妇科恶性肿瘤的分期、预后评估和治疗方案的制定密切相关，而PAL是确定癌灶是否累及PALN的“金标准”。经腹膜外PAL，建立腹膜间隙，不经腹腔内操作，避免了肠管的干扰，可以充分暴露术野至肾静脉水平，适用于肥胖患者以及有盆腹腔手术史者，能够收集更多的阳性淋巴结，使得对PALN状态的评估更加准确，并且显著减少了术后盆腹腔粘连的形成。但由于与经腹膜PAL相比，经腹膜外PAL术中处理并发症的难度加大，术后患者血CO2水平增高幅度更大，故应根据患者的年龄、一般状况、既往病史及手术器械配置进行个体化治疗。
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