[广西群读片系列]
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病例影像视频
讨论实录
一切∮随缘:
左主支气管旁多结节堆积肿块，边缘清楚，部分包绕左肺动脉，左肺动脉受压变窄，平扫密度尚可，增强后可见低密度坏死，边缘强化，后纵隔食管旁多发类圆形结节影，平扫密度尚可，增强后可见低密度坏死，边缘强化，考虑恶性:小细胞肺癌，鳞癌，转移瘤，淋巴瘤，病史有吞咽困难，查查是否有食管癌伴转移，鉴别:结核，结节病(建议PET~CT及穿刺活检)
joyzhy:
中年女性吞咽困难1个月，相关实验室检查未见明显异常。影像见纵隔（主要是6、7区）及左肺门多发肿大淋巴结，静脉期见环形强化，中心坏死表现。淋巴结未见明显融合，周围脂肪间隙模糊。考虑纵隔淋巴结炎（结核性），环形强化，周围渗出，肺内没有确切肿块。鉴别转移性淋巴结，1小细胞，女，未见确切融合，且有明显坏死，不符合。2鳞癌，可以有环形强化并坏死，但是肺内未见确切肿块，食道肿瘤？需要内镜排除下。3低分化腺癌，可以坏死，女性多见，同样肺内没有确切病灶。必要时排查腹部来源。最后结核性淋巴结炎肿瘤性转移性淋巴结
那个人:
中年女性，吞咽困难入院，病史考虑食管癌没毛病，但女性，少吸烟饮酒，桂林吃泡菜么？没有贫血，这个是临床给的疑问。影像，肺窗没啥大的发现，纵隔窗上，双侧肺门，纵隔多发淋巴结肿大，有融合，淋巴结有些环形强化，淋巴结有钙化。临床应该简单，胃镜，EBUS，考虑方向，淋巴增值类，结核？癌？转移？食管癌？??？
红星：
患者女，56岁，现病史，进行性吞咽困难1月余。左肺上叶主动脉旁片状阴影，边界不清，内部的支气管血管依然可见，部分支气管出现扩张及狭窄。整体病灶不实，磨玻璃为主。左肺门区及纵隔隆突下多发融合肿大淋巴结，增强扫描淋巴结部分环状强化，内部坏死，坏死内缘边界光整。考虑左肺上叶结核性病变，纵隔淋巴结增大。鉴别诊断：小细胞癌？结节病？
小鱼:
淋巴结环形强化，边界清晰，先考虑淋巴结核，鉴别鳞癌
如图淋巴结强化明显，内坏死边界清晰，还有很多钙化
雪狐:
中年女性，纵隔和左肺门多发淋巴结肿大，环形强化，考虑结核可能性大
谢加平:
局部食管环形增厚强化，示原发病灶
安智轩:
进行性吞咽困难，这个是否有临床意义？结核可以吗？
??花开:
这个主诉的第一考虑还是食道癌
不吝慷慨:
食管癌近段食管不扩张，还没见过
南边老师分析
右肺上叶见小钙化灶，双肺门及纵隔多发钙化淋巴结，提示结核应该有
金豆:
除了结核还有哪些会出现钙化
南边:
淀粉样变性，问题是隆突下病变的来源
食道
小鱼:
淋巴结都有坏死了，就是转移和结核的问题
不吝慷慨:
我倾向结核
南边:
从这里观察请问食道是前方受压侵犯？还是本身病变侵犯前方与淋巴结融合？
这是隆突下——7组
王崇*:
食道中段的确有问题，淋巴结肿大伴坏死，肺内没有任何病变，结核还是不应该考虑吧
若晗:
3P组淋巴结还是食道病变的可能
joyzhy:
食道癌淋巴结转移，一般范围比较广，但是比较少累及肺门侧。这个淋巴结比较局限区域，且周围渗出。更倾向炎性。单纯的纵隔淋巴结结核，没有肺内病灶，还是挺常见
小鱼:
淋巴结的坏死也是炎性特点，淋巴结周边坏死边强化明显
南边：
关键点在这里，提示食道是受压推移，受侵犯为主，不是主体病灶，主体病灶在纵隔淋巴结，结合钙化、环形强化，肺内病灶，综合分析结核首选
雪狐:
主诉就提示食管癌，但如果是食管癌太简单了吧，拿出来讨论的病例没有那么简单，就像今天上午看到一片考虑淋巴瘤的时候，我就在想，啊，估计错了，不会是淋巴瘤。这个也一样，如果主诉就给了答案，不会拿出来讨论，再加上肿大的淋巴结是环形强化，支持结核，就会优先考虑结核了。小细胞淋巴结这种坏死比较少见
小鱼:
而且融合更加厉害，具有偏侧性，冰冻纵隔表现
必有路:
临床工作，还是结合病史，先排除食道先
病例结果
病例分析
影像与临床：
1.中老年女性，进行性吞咽困难一月余。
2.影像显示双肺门及纵隔（第7组）多发增大淋巴结，边界不清，似有融合，部分可见钙化。增大淋巴结轻度强化。气管及支气管壁未见异常增厚，管腔未见狭窄，仅左主支气管后壁轻度内凹，更像是外压性改变。
3.食管中段（增大淋巴结）区域食管壁环形增厚，管壁粘膜强化较为明显，未显示壁结节样，腔内积液，相应中上段食管扩张。
4.双肺未见明显异常（未见结节影）。
综合分析：
1.食管壁环形增厚、异常强化，结合进行性吞咽困难临床表现，无论能否观察到结节影或块影，都应当将它们紧密关联起来进行进一步的内窥镜及病理检查。或新生物，或炎性病变（包括Crohn病等）的可能性都是存在的。
2.食管壁缺乏浆膜层，一旦出现恶性新生物，如食管癌，更易于向邻近组织蔓延开，并顺淋巴结转移，但不易造成双肺门淋巴结肿大，钙化更为罕见。
3.双肺门及纵隔淋巴结肿大钙化，多见于结节病、淋巴结结核，也可见于支气管淀粉样变性等病变。
1）未见支气管壁增厚，管腔未见狭窄，支气管淀粉样变性的诊断似乎缺乏依托。
2）结节病的增大淋巴结常密实，边界清楚，很少融合。本例肺部缺乏特有肺间质改变，也让结节病的判断缺乏底气。
3）淋巴结结核相对较为常见，是应当考虑到的，无论是否存在食管本身病变。
一般单纯外压性改变（如增大淋巴结）较少造成进行性吞咽梗阻临床表现，除非外压物坚硬且相对尖锐（如骨赘）。
纵隔淋巴结结核扩展知识
一、定义：原发性肺结核为结核分枝杆菌初次侵入人体后发生的原发感染病灶，并引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。原发性肺结核多见于儿童，成人有时亦可见。
原发综合征在X线上的典型特征为肺部原发病灶-引流淋巴管-肺门或纵隔淋巴结的结核性炎症的三者组合。通常肺部原发病灶和引流淋巴管已吸收或不明显，X线上仅显示肺门或纵隔淋巴结肿大，称为支气管或气管淋巴结结核（即胸内淋巴结结核）。
二、临床表现：
⒈起病缓慢，常以全身结核中*症状为主，长期不规则低热，食欲不振，盗汗，乏力等。
⒉高度肿大淋巴结可使患者出现压迫和刺激症状，常见为干咳和刺激性咳嗽、哮鸣、声音嘶哑。
⒊少数患者可伴有结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。
⒋患儿常呈发育延缓、营养不良、消瘦、贫血，可同时伴有周围浅表淋巴结肿大，以颈部和耳后常见。
三、影像学表现
(1)原发综合征的X线直接征象主要表现由肺内原发病灶、淋巴管炎和胸内肿大淋巴结组成“双极像”或称“哑铃像”。在急性进展期常见原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎及其病灶周围炎融合成大片状阴影，易误诊为肺炎。
(2)胸内淋巴结结核X线上主要表现为三种类型：1）肿瘤型：肿大淋巴结呈团块状阴影，密度高而均匀，境界较清楚。2）炎症型：肿大淋巴结及其周围炎融合成片状影，中心密度较周围高，境界模糊。3）隐匿型：胸片上肿大淋巴结被纵隔、心脏、大血管所遮盖。
(3)对可疑者或个别疑难病例应进行胸部CT检查，增强CT片显示淋巴结呈环形增强，中央区呈低密度改变（干酪坏死版液化）。CT检查能清楚显示肺门、纵隔内淋巴结、心影背后等隐蔽部位的淋巴结，对于了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，以及与纵隔肿瘤鉴别常可提供有价值的参考。
一般结核的淋巴结：1、多个结节独立，可能壁相连，但是各自独立；可以环形强化，环形强化一般壁偏薄，均匀；也可以均匀强化。2、当有一处壁破溃了，干酪坏死物就会蔓延出来，形成炎性反应，呈冰冻改变（冰冻其实就是多个病灶融为一团），但是肉芽肿环还是强化，周围的炎性病变也可以有肉芽肿，也会强化，可以混为一起。四、鉴别诊断
1、结节病：与纵隔淋巴结核有时难以鉴别。结节病累及肺部表现：肺内多发结节，主要沿血管束、淋巴管周、小叶间隔、胸膜下分布，可呈串珠样改变。结节较大时可以融合；还可有实变及团块影；后期纤维化不可逆。
结节病的肺门及纵隔淋巴结增大也较有特点，较少融合，较坚硬密实，密度偏高，可钙化。偶或可以观察到低密度坏死，但较少且轻微。
双侧肺门明显的淋巴结肿大与常见肿瘤转移途径不一致。
2、小细胞肺癌：一般有原发灶，纵隔肺门淋巴结转移融合，呈娘小崽大表现，一般由于淋巴结引流原因，呈单侧肺门淋巴结肿大多见。
3、淋巴瘤：淋巴瘤呈多结节、多中心表现，密度偏低可融合，大小及密度常趋于一致，其间夹杂一些脂肪间隙，病灶较软、容易包绕血管也是其特点之一。
来自王武章老师经验总结：
结节病的淋巴结与毗邻结构边界常相对清晰，易产生质感较硬的接触和挤压，较之淋巴瘤明显的多。淋巴瘤是“糊”，虽有挤压，但有更多糊的成分，相对质感软一点。结核最常见的淋巴结是2、4、7、10等淋巴结增大，质感软，与毗邻结构糊的意向更明显。小细胞癌也是糊，还有包绕。
结节病可以有坏死，但几率和程度常较小。
引流区域的淋巴道变化，也有类似变化。
参考文献：结核诊疗指南版。
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6.浅谈纵隔、肺门淋巴结结核
编辑：许慧良
审核：冯连彩徐晓
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