医院翁延宏教授消化肿瘤MDT团队第9期病例讨论于-3-3如期举行。
会议主持人：翁延宏（副院长，普外科主任）
参加人员如下
普外科：翁延宏、张华、朱永龙、叶小利、韩聪、程飞、刘爱彬
医学影像科、MR室程世德
多功能检查科：姚民烨
肿瘤化疗科刘劲
放疗科：项海均
病理科吴慰霖
本次会议分两部分进行
第一部分：由肿瘤中心秘书母在虎汇报近期在院的2例消化道肿瘤手术患者
第二部分：针对2例疑难病例，专家进行了认真的讨论
病例1：
患者70岁，男性，因“腹部不适3天，黑便6小时、呕血1小时”入科。患者3天前无明显诱因出现腹部不适，中上腹为主，偶有胀痛，医院就诊，予以护胃、促进胃肠蠕动及通便处理，今下午1时左右出现解黑便，质稀，共3次，具体量不详，下午6时许突感头昏，晕倒在地，家属发现医院，就诊过程中出现呕血一次，色鲜红，量不详，伴有心慌、出汗，急诊送入我院，拟“消化道出血”收住院，患者平素饮食、睡眠及二便正常，体重无明显变化。既往病史无殊。
查体情况：神清，全身均未触及明显肿大淋巴结，贫血貌，心肺（-），腹平软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未触及明显包块，移动性浊音（-）。肠鸣音正常。肛检：胸膝位，肛周皮肤无红肿、破溃，肛管及直肠下段未及明显异常，指套粪染，柏油样。
检验结果：血常规(五分类)白细胞11.69*10^9/L；中性粒细胞%93.2%；红细胞3.12*10^12/L；血红蛋白99g/L；红细胞压积29.8%；血小板*10^9/L。生化：总胆红素7.4μmol/L；直接胆红素2.30μmol/L；总蛋白60.3g/L；白蛋白29.2g/L；白蛋白/球蛋白0.9；前白蛋白75mg/L；葡萄糖7.72mmol/L；钙2.09mmol/L。男性肿瘤标志5项甲胎蛋白(AFP)1.16ng/ml；癌胚抗原(CEA)4.77ng/ml；糖链抗原(CA)18.27u/ml；糖链抗原19-9(CA19-9)1.00u/ml；总前列腺特异性抗原(T-PSA2.51ng/mL。
检查结果：胃镜示：1.贲门溃疡性质待病理；2.胃窦溃疡性质待病理。病理：（贲门）中分化腺癌。（胃窦）中分化腺癌。
腹部增强CT示1.胃占位伴胰胃间隙模糊，拟诊胃Ca，请结合临床。2.胆总管扩张。3.脾脏低密度灶。4.右肾小结石，两肾小囊肿。5.前列腺增大。
胸部CT示1.慢支伴感染、肺气肿。2.两肺散在索条灶。3.心脏稍增大。4.两侧胸膜局部增厚。
入院时KPS评分：70。
诊断：1、胃窦腺癌；2、贲门腺癌；3、上消化道出血；4、轻度贫血；5、胆总管扩张；6、慢支伴肺气肿；7、低蛋白血症。
医学影像科、MR室主任程世德：结合患者本次病史，本次腹部增强CT可见胃体垂直部至胃窦部胃壁不规则增厚，最厚处约1.5cm，境界不清，增强扫描呈不均匀性强化，胰胃间隙不清，脾脏上缘见斑片稍低密度影，增强扫描呈轻度强化，境界较清,考虑淋巴结或肿瘤结节可能.胆总管轻度扩张，未见明显占位，外压等征象。
病理科主任吴慰霖：胃镜活检病理提示（贲门）、胃窦中分化腺癌。待术后病理进一步明确瘤体分化程度。
肿瘤化疗科主任刘劲：患者系1、胃窦腺癌；2、贲门腺癌；3、轻度贫血；4、胆总管扩张；5、慢支伴肺气肿；6、低蛋白血症，结合目前相关检查情况，诊断明确。该患者胸腹部增强CT未发现腹腔余脏器转移，患者合并肿瘤创面出血，首选手术治疗。具体手术方案由外科团队制定方案。
普外科主任翁延宏：结合患者目前相关情况，诊断明确，未见明显转移等征象，手术指征明确，待全身状况纠正后，限期手术，手术方式暂定腹腔镜辅助全胃切除+D2淋巴结清扫+食管空肠Roux-en-Y吻合术。根据术中情况确定手术方式，术后根据患者恢复情况、病理结果及基因检测结果决定后续治疗方案。
MDT讨论意见：结合MDT讨论结果，完善术前准备，限期行腹腔镜辅助全胃切除+D2淋巴结清扫+食管空肠Roux-en-Y吻合术。
病例2：
患者女，57岁，患者于-03-08因“右半结肠癌”在全麻下行腹腔镜下右半结肠癌根治术。术后病理示：右半结肠切除标本：（结肠）隆起型中-低分化腺癌（50%管状腺癌、30%黏液腺癌、20%印戒细胞癌），大小约为5.0×3.5cm，累及肠管一周，癌组织侵及肠壁全层达浆膜外脂肪组织；神经束衣见癌累及、脉管内见癌栓；肠系膜内淋巴结转移癌（2/23）；标本两切缘阴性；阑尾慢性炎。术后诊断：肝曲结肠癌伴出血（pT4aN1M0IIIB期）。术后因身体状况较差，单药口服希罗达化疗一次。-04-17因CA持续性升高，行胸腹部CT及上腹部MR检查提示未见明显复发迹象，更换化疗方案，予以“洛铂50mg+卡培他滨3#pobidq3w”方案化疗8周期。后口服卡培他滨1周期。于-02-19因右半结肠癌术后肝转移在全麻下行右肝转移瘤切除术+微波消融术，术后予以“奥沙利铂mg+卡培他滨1.5gbidD1-14”方案化疗8次，10月16日开始予以“卡培他滨3#bidD1-14”方案化疗2次。-12发现右肺结节，考虑转移，建议继续予以联合化疗，同时亦可联合使用靶向药物治疗，患者家属拒绝靶向药物，并要求原方案化疗，予以“奥沙利铂mg+卡培他滨3#bidD1-14”方案化疗两次。后未规律化疗，-07-10联合“XELOX+贝伐珠单抗mg”靶向治疗两次。因反应剧烈，停药，患者自行要求仅口服化疗药物化疗，10月19日开始予以单药口服“卡培他滨”至今。患者近半月常有咳血症状，每次量约30ml，色鲜红。既往病史无殊。查体情况：KPS评分：70分。腹部平坦，未见肠形及蠕动波，腹壁浅静脉无扩张，腹软，上腹部深压不适，无反跳痛，余腹未见压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（-），墨菲氏征（-），肝颈回流征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及气过水声。双肾区叩击痛（-）。
检验:
-03-05CEA：12.17ug/L。CA正常。
-03-29CA116U/ml。CEA正常。
-06-16CA、CEA正常。
-12-23CEA：7.07ug/L.CA39.05U/mlCAU/ML；
期间三项标志物渐进性增高。
-10CEA：77ug/L.CA177U/mlCAU/ML
-02-25血常规：白细胞4.72*10^9/L；中性粒细胞%66.7%；红细胞3.18*10^12/L；血红蛋白g/L；红细胞压积32.8%；血小板*10^9/L。肝肾功能正常。
辅助检查结果：全腹增强CT示:1.肝右叶术后改变；肝脏多发转移瘤；较前片进展。2.腹膜后多发增大淋巴结。3.胰管轻度扩张。4.右肺下叶结节灶，请结合胸部CT检查。胸部CT示:1.右肺下叶肿块，考虑转移性病变，病灶较前片-11-30增大。2.左侧锁骨上区、纵隔内及双侧肺门多发增大淋巴结。3.右肺中叶及左肺下叶微小结节。心电图示:窦性心律I度房室传导阻滞。
诊断：1、肝多发继发恶性肿瘤；2、右肺继发恶性肿瘤伴出血；3、右半结肠癌术后。
医学影像科、MR室主任程世德：结合患者本次病史，本次腹部增强CT可见肝右叶见巨大团块状低密度灶，呈融合表现，范围约11.4*9.6cm，边界欠清，增强扫描呈轻度不均匀强化；余所示另见类圆形密度减低影，边界欠清，增强扫描轻度强化，考虑转移瘤。腹膜后见多发增大淋巴结，部分融合，增强后呈轻度不均匀强化，考虑淋巴结转移。
病理科主任吴慰霖：患者既往右半结肠腺癌诊断明确，结合患者病史及检查考虑肝肺转移。
肿瘤化疗科主任刘劲：结合患者病史，考虑肝肺转移，患者既往化疗及靶向治疗方案副作用较大，且效果不佳，可行肺部局部放疗，化疗方案可更换为单药伊立替康或联合雷替曲塞化疗。
放疗科主任项海均：患者系结肠肿瘤术后肝肺转移及多处淋巴结转移，根据患者全身状况行姑息治疗，因患者有咳血症状，肺部可行局部放疗。
肝胆、血管、介入外科主任叶小利：患者右肝巨大转移瘤，且有咳血症状，可行经皮肝动脉造影+灌注化疗，肺动脉造影+灌注化疗+栓塞术，术后肺部局部放疗+全身化疗。
普外科主任：翁延宏：结合患者目前相关情况，无手术指征，且患者及家属治疗意愿强烈，可先予以肝动脉灌注化疗+肺灌注化疗+栓塞术，根据患者全身情况可行肺部局部放疗+全身系统化疗。
MDT讨论意见：结合MDT讨论结果，先行经皮肝动脉造影+灌注化疗，肺动脉造影+灌注化疗+栓塞术，术后根据患者全身状况，肺部局部放疗+全身化疗，化疗方案“伊立替康联合雷替曲塞”。
医院消化肿瘤MDT团队
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