作者：赵朵王淑敏王金锐王建华
病例特点：
1.患者，女，62岁，主因“发现左大腿内侧肿物7天”入院。
2.专科情况：左大腿内侧近端处局部肿胀，可触及2个大小分别为7x3cm、4x3cm肿物，边界清楚，表面光滑，质软，有压痛，左侧腹股沟区可触及肿大淋巴结，左髋关节活动略受限，肢端血运、感觉良好，足背动脉搏动可触及。
超声检查：
左侧大腿内侧肌间可见两个低回声团，大小分别为62x40x14mm、44x31x24mm，边界清楚，边界较规整。左侧腹股沟髂血管周围可见多个椭圆形低回声团，较大者约28x27x16mm。提示:左大腿内侧肌间实性占位并左侧腹股沟髂血管周围淋巴结肿大（横纹肌肉瘤或淋巴瘤？）
超声检查图像：
图1左大腿内侧肌间可见两个低回声团，边界清楚，形态较规则，CDFI示：内部血流信号丰富，呈放射状、弥散异常增粗的长条形及分支状彩色信号。
图2左侧腹股沟髂血管周围低回声团，边界清楚，形态规整，CDFI示内部血流丰富，可见血管穿过病灶（血管漂浮征）。
磁共振检查：
左侧大腿内侧皮下、左侧腹股沟区、左侧闭孔区，左髂窝内可见多个团块状及结节状异常等T1长T2信号灶，DWI像呈高信号，ADC值约为:0.-0.。增强扫描:该病灶明显强化，上述部分病灶融合成团。扫描范围内双侧股骨形态信号未见异常。提示：左侧腹股沟左侧大腿内侧皮下区、左侧闭孔区，左髂窝内病灶，考虑淋巴结肿大并融合成团，建议活检进一步定性，除外淋巴瘤或转移性淋巴结可能。
超声引导下穿刺活检图像：
图3穿刺活检：（左侧大腿软组织穿刺）考虑非霍奇金B细胞淋巴瘤，低级别
讨论：
非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’slymphomas.NHL）为恶性淋巴瘤(malignantlympgomasML)的一种，分结节型和弥漫型两大类。我国报道中弥漫型多见，结节型仅占5%。弥漫型可多中心发源，越过邻近向远处淋巴结传布。非霍奇金淋巴瘤约65%-70%原发于淋巴结，30%-35%原发于结外[3]。近年来国内、外报道淋巴瘤发病率均有逐年增高趋势，但病因尚不清楚。其发病机理可能与免疫功能低下，遗传或获得性免疫障碍等，导致T细胞的缺失或功能障碍有关。淋巴细胞对抗原刺激的增殖反应,缺少自身调节控制,，最终出现无限增殖，导致淋巴瘤发生。近年来众多研究者一致认为感染人类免疫缺陷病*的患者发生淋巴瘤的几率明显升高，并随患者免疫缺陷状态持续存在而进一步上升[4]。
原发于骨骼肌肉的非霍奇金淋巴瘤较为罕见，其最早临床表现为无痛性、进行性浅表淋巴结肿大，可有局部胀痛，病程进展缓慢，可累及全身所有器官或组织，后期出现全身不适感，亦可伴有消瘦，发热，少数患者可无自觉症状。恶性淋巴瘤初期肿大的淋巴结彼此分离、能移动，日久则相互融合为大块的分叶状，失去移动性[3]。此病一般以长骨肌束为中心向端侧扩张呈梭形，沿脏器或组织解剖结构生长，受累肌肉弥漫性肿大，大体形态仍可辨别[6]，病变区域可有无痛或痛性团块，部分可见向邻近骨膜侵犯，周边肌筋膜和脂肪间隙相对较少受累，引流区淋巴结转移少见，抗感染治通常无效[1、2]。
超声表现：
1、浅表多发性低回声团，圆形、椭圆形，长径厚径比＜2，边界不规则，部分呈分叶状，内部呈低回声，分布不均匀可有不规则的囊性变，后方回声增强或无改变，无液化、钙化。
2、单发于颈部淋巴结内的淋巴瘤直径往往较大（2cm）,病灶多有坏死液化、和边缘增强表现，无论直径大小，颈部淋巴结间融合较多见。
3、原发于髂血管处淋巴瘤较少见。本例淋巴瘤患者超声表现为左侧大腿内侧皮下、左侧腹股沟区、左侧闭孔区，左髂窝内可见多个集聚的肿大淋巴结呈囊、实混合性，部分呈“蜂房状”回声，考虑原因为肿大淋巴结相互融合、挤压形成。
4、肿瘤内部或边缘贯通连续的血管影，即"血管漂浮"征被视为本病的特征性表现。产生原因可能是结外淋巴瘤起源于脏器的间质，肿瘤跨越或沿脏器解剖结构生长，而肿瘤内原有的解剖结构残留所产生[6]。
5、部分患者会出现肝脾受累表现：侵及脾脏一般表现为脾中度肿大，呈略高不均匀回声或以中心为主的粗点状回声增强区。受累肝脏可中、轻度肿大，实质内可见团块样低回声，边界清楚，边缘规则或欠规则，后壁回声可增强。随病程进展可见肝门、腹主动脉、腹股沟、外阴等可见多处淋巴结肿大，卵巢转移灶和腹水[7]。
CT/MRI表现：
增强图像显示肿瘤呈中度强化，比较均匀，提示肿瘤的血供较丰富，坏死少见。
NHL有一定的声像图特点,但无特异性,还有待于积累病例深入研究。
鉴别诊断：
1、非特异性炎性淋巴结反应性增生及急性淋巴结炎：前者超声多表现淋巴结增大（同形放大），形态规则，纵横比小于1，内回声减低，不均匀，彩色血流较丰富，而急性淋巴结炎随着病情的发展病变区呈现不同的声像图表现，初起时淋巴结体积增大，回声减低，若有液化时回声杂乱，为液实混合结构，周边及内部彩色血流丰富[10]，结合临床有红、肿、热、痛等相应症状、体征、实验室检查及治疗后随访观察可以鉴别。
2、横纹肌肉瘤：于肌层或肌层附近探及肿块，边缘基本清楚，无包膜回声，切面呈椭圆形、结节状或不规则形，内部为基本均质的低回声，后方声衰减不明显。彩色多普勒超声扫查可见肿瘤内新生滋养血管丰富,，血流方向各异的细小血管走行迂曲致血流速度加快和阻力指数增加,一般肿块内动脉RI0.75。
3、淋巴结转移瘤：淋巴结不同程度肿大，多发，呈椭圆形、圆形，长径厚径比＜2。被膜圆滑或局部隆起，边界清楚或不清楚，淋巴结间可见融合。皮质弥漫性或局限性增厚，结内回声因原发癌不同而异，大多数呈不均匀低-等回声，可有点状钙化或液化，髓质偏心、变形或消失[5]。淋巴结内血流信号分布异常，血管走形扭曲、杂乱或呈局灶性。频谱多普勒多显示高速高阻型血流。
4、神经纤维瘤和神经鞘瘤多单发，为边界清晰的梭形或圆形低回声包块，其两端可见连着带状低回声的神经干。这些均与上述淋巴瘤的内部呈各种极低的回声表现不同。
5、淋巴结核：淋巴结核与恶性淋巴瘤都有病变数目多，侵犯区域广的特点，但好发部位为内颈链下组及锁骨上下区，声像图表现初起时肿块回声不均匀，但外形呈椭圆形。随着病程的进展，多种病理改变可同时存在，图像较为复杂，表现为为粘连性椭圆形或不规则形的低回声单发或多发结节，内部回声较低且不均匀。若有干酪坏死，其内可见不规则的无回声区，若出现钙化，淋巴结内可出现强光斑、光团，后伴声影，若呈脓肿型改变时可呈液实混合回声。患者可有午后发热、盗汗等结核病史[10]。
6、炎症肉芽肿：一般呈形态不规则、分布不均的囊、实混合性包块，无回声区不清，边界模糊不清，内部可伴中心性直径大于1mm粗粒样钙化[5]。伴有明显的红、肿、热、痛的病史。
超声诊断淋巴瘤其优势在于：超声在淋巴瘤的诊断中可显示表浅、纵隔、盆、腹腔，腹膜后大血管周围一区或多区的肿大淋巴结的位置和范围，如侵犯结外组织和器官，亦可显示病变的部位和大小、对周围组织的挤压、移位征象，是否包围血管、有无胸、腹水，而CDFI及CDE在一般情况下可显示病变区彩色血流异常增多[8]。依据声像图共同表现特点可提示诊断。尤其是在超声引导下穿刺细胞学检查和组织活检为该病提供确诊依据，明确组织学类型，在为淋巴瘤患者的临床诊断、治疗分期和随访方面都有着极其重要的意义。
参考文献：
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[2]EustaceS，WinalskiCS，McGowenA，etal．Skeletalmusclelymphoma：observationsatMRimaging［J］．SkeletalRadiol，，25（5）：－．
[3]SteinkampHJ.differentialdignosisofcervicallymphadenopathywithcolorduplexsonography(ab)．Radiology,.:-.
[4]邹荣莉，邱英武，马阔里．恶性淋巴瘤超声诊断及其临床价值．中国临床医学影像杂志，，16（2）：-．
[5]周永昌，郭万学．超声医学[M].．第4版．北京：科学技术文献出版社，．20．
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[8]李静，李爱民，李井堂，高梅霞．非何杰金淋巴瘤超声观察．中国超声诊断杂志，，5（6）：-．
[9]徐永通，刘玉元，孙建东，张永柱．髂骨组织细胞型恶性淋巴瘤超声表现1例．中华超声影像学杂志，，12（10）：．
[10]刘明瑜，万力，樊文.浅淋巴结病变的超声诊断．中国超声医学杂志，，17(8)：-.
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