科目特点与应对策略
女性生殖系统肿瘤
宫颈癌
+最常见的妇科恶性肿瘤。
+宫颈刮片细胞学检查的广泛应用，使得宫颈癌得到早期诊断与早期治疗。近年来发病率、死亡率明显下降。
宫颈鳞癌形成过程——移行带区、多病灶、缓慢发展过程。
两国交界——是非之地
什么是——不典型增生、宫颈上皮内瘤变（CIN）?
未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些致病因素（如HPV）刺激下，可发生细胞异型性及组织异型性。
宫颈上皮内瘤变（CIN）：
CIN有转归
①消退——逆转
②持续不变——病情稳定
③进展——癌变
——子宫颈癌的发生是一连续发展的过程，由CIN转变为浸润癌约需5～10年的时间。
按病理类型：
（1）鳞状细胞癌
最多见，占75%～80%
（2）腺癌
约占20%～25%
（3）鳞腺癌
不到5%
1）鳞状细胞癌
◇巨检：①外生型
②内生型
③溃疡型
④颈管型
◇镜检：
Ⅰ级（低度恶性）：分化较好，异型性小，即：角化型大细胞型。
Ⅱ级（中度恶性）：中度分化，即非角化型大细胞型。
Ⅲ级（高度恶性）：多为未分化的小细胞，异型性大，即小细胞型。
1.直接蔓延——最常见！
2.淋巴转移——常见！
3.血行转移——少见！
一级组包括：宫旁淋巴结、闭孔淋巴结、
髂内淋巴结、髂外淋巴结。
二级组包括：髂总淋巴结
腹股沟深浅淋巴结
腹主动脉旁淋巴结。
临床分期（FIGO，）
临床分期（FIGO，）
Ⅰ期限宫颈，ⅠA、ⅠB两级看大小
Ⅱ期超宫颈，ⅡA下阴道ⅡB累宫旁
Ⅲ期超Ⅱ期，累及淋巴结
Ⅳ期最好记，所有都一样
——原创——
Ⅰ期：宫颈癌局限在宫颈（）
Ⅰ期：宫颈癌局限在宫颈（）
Ⅱ期：宫颈癌超出宫颈，但未及阴道下1/3，未及盆壁（/）
Ⅳ期：膀胱、直肠、远处
***
****
筛查：宫颈脱落细胞学检查（宫颈刮片）
确诊：宫颈和宫颈管活组织检查（活检）
取材位置及方法：
另外：
宫颈脱落细胞学检查阳性，活检阴性时
应搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。
宫颈锥切术（进一步确诊＋治疗）
宫颈刮片细胞学检查多次阳性，活检为阴性时
宫颈活检为原位癌，不能排除浸润癌时术前应做锥切
CINⅡ、CINⅢ（治疗）
其它检查：
HPV（人乳头瘤病*）检测：定量检测HPV有助于对CIN的了解及预后估计。
影像学检查：
1.宫颈上皮内瘤样病变（CIN）
（1）CINⅠ级：定期刮片或按炎症治疗
HPV（－），60%会自然消退可随访或先按炎症处理；
HPV（＋），病变持续存在可行物理治疗（冷冻或激光）
（2）CINⅡ/Ⅲ：应行宫颈锥切术
宫颈锥切术：冷刀（CKC）或电热圈（LEEP）
全子宫切除术：经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求的CINⅢ，也可行全子宫切除术。
宫颈上皮内瘤样病变（CIN）的处理原则：
***
2.宫颈浸润癌——手术为主，放、化疗为辅。
原则
·早期（ⅠA～ⅡA）——手术治疗
·晚期≥ⅡB——放射治疗±化疗
·年轻患者卵巢正常者——可保留卵巢
影响子宫颈癌患者预后的因素有：
临床分期
病理类型
肿瘤大小
淋巴结转移
宫颈间质浸润程度
生长方式
脉管间隙浸润
——早期诊断、早期治疗
普及宫颈癌相关科普知识。
避免不洁性行为。
早期治疗慢性宫颈病变及性伴侣包皮疾病。
对育龄期妇女，定期行宫颈细胞学检查。
有条件时可行高危型HPV检测。
提倡屏障式避孕和应用HPV预防性疫苗。
第1个月行第1次随访。
以后每隔2～3个月复查1次。
第1年每3～6个月复查1次。
第3～5年每半年复查1次。
第6年起每年1次。
随访内容包括盆腔检查、阴道细胞学检查、高危HPV检测、胸部X线摄片、B型超声检查、血常规等。
核心考点
》病因：宫颈老受刺激、HPV等病*火上加油
》病理：最多见鳞癌
》转移：最常见直接蔓延
》临床表现：接触性出血
》辅助检查：筛查——宫颈管脱落细胞学检查（刮片、TCT+HPV）
确诊——宫颈管活组织学检查
》治疗：手术和放疗为主、化疗为辅
例题
子宫颈癌最早出现的症状是
A.大量米汤样恶臭白带
B.接触性出血
C.进行性下肢肿痛
D.尿频尿急
E.绝经后长期阴道流血
『正确答案』B『答案解析』子宫颈癌最早出现的症状是接触性出血。
确诊宫颈癌的可靠方法是
A.白带涂片检查
B.宫颈活检
C.宫颈刮片细胞学检查
D.阴道镜检查
E.宫颈锥形切除
『正确答案』B『答案解析』确诊宫颈癌的可靠方法是宫颈活检。
55岁女性，绝经6年，阴道血性分泌物4个月，检查宫颈前唇菜花状赘生物。子宫萎缩，双侧主韧带增厚，浸润明显，但未达盆壁。宫颈活检病理为鳞状细胞癌。恰当治疗方法应是
A.放射治疗
B.化疗
C.子宫颈癌根治术
D.化疗后行子宫颈癌根治术
E.子宫颈癌根治术后放射治疗
『正确答案』A『答案解析』晚期≥ⅡB——放射治疗±化疗。
（1～3题共用题干）
女，38岁。接触性出血半年。妇科检查：外阴、阴道无异常，宫颈轻度举痛，触之易出血。子宫正常大小，三合诊（－）。
1.首选的检查方法是
A.阴道镜检查
B.LEEP锥切术
C.宫颈活检
D.宫颈冷刀锥切术
E.宫颈细胞学检查
『正确答案』E『答案解析』考虑为宫颈癌或者宫颈炎症，首选宫颈细胞学检查。确诊为阴道镜下活检。
2.如检查结果为鳞状上皮内高度病变（HSIL），首选的处理方法是
A.阴道镜下活检
B.宫颈锥形切除术
C.宫颈碘试验
D.分段诊刮术
E.宫颈细胞学检查
『正确答案』A
3.如为宫颈上皮内瘤变Ⅲ级宜首先采取的处理方法是
A.子宫切除术
B.放射治疗
C.化学治疗
D.宫颈锥形切除术
E.随访观察
『正确答案』D
子宫内膜癌
◆女性生殖道三大恶性肿瘤之一；
◆高发年龄：58～61岁；
◆占女性癌症总数的7%；
◆占女性生殖道总数的20%～30%。
1.雌激素刺激：子宫内膜长期受雌激素刺激而无孕激素拮抗。
2.与子宫内膜增生有关
3.遗传因素
——家族性子宫内膜癌、乳癌、结肠癌等。
4.体质因素
——肥胖、高血压、糖尿病称为子宫内膜癌三联征。
巨检：弥漫型/局限型
病理类型：
1.子宫内膜样腺癌最多见
2.乳头状浆液性腺癌
3.透明细胞癌
※Ⅰ型、Ⅱ型——子宫内膜癌的比较
Ⅰ型子宫内膜癌（雌激素相关）
Ⅱ型子宫内膜癌（非雌激素相关）
组织学类型发生率与雌激素关系雌激素受体子宫内膜病变基础分级，分期预后
子宫内膜样腺癌80%相关＋增生明显低，低好
浆液性腺癌，透明细胞腺癌20%不相关－萎缩，轻度增生高，高差
内膜癌生长较缓慢，局限在内膜的时间较长。
1.直接蔓延——最常见途径
2.淋巴转移——常见，转移途径与癌灶生长部位有关。
3.血行转移
手术－病理分期（FIGO，）
Ⅰ期癌局限于宫体
Ⅱ期癌扩散至宫颈
Ⅲ期癌局部或区域转移
Ⅳ期膀胱、直肠、远处转移
1宫体2宫颈3局部4远处
Ⅰ期 癌局限于宫体
ⅠA——癌浸润深度＜1/2肌层
ⅠB——癌浸润深度≥1/2肌层
Ⅱ期肿瘤累及宫颈间质，未超出子宫
Ⅲ期肿瘤局部播散
ⅢA 肿瘤累及子宫浆膜和（或）附件
ⅢB 阴道和（或）宫旁受累
ⅢC 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉淋巴结转移
ⅢC1 盆腔淋巴结转移
ⅢC2 腹主动脉旁淋巴结转移
Ⅳ期 膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移
ⅣA 膀胱和（或）直肠黏膜
ⅣB 远处转移，包括腹腔内转移和（或）腹股沟淋巴结转移
※内膜癌分期※
Ⅰ期在宫体；Ⅱ期累宫颈；
Ⅲ期出子宫，Ⅳ期都一样。
ⅠA、ⅠB看深度，1/2分界岭；
Ⅱ期注意关键字，间质受累才算数；
Ⅲ期主要看远近，先A，后B，而后C；
A到附件B阴道，ⅢC已到淋巴结。
——原创，O（∩_∩）O！
1.症状
绝经后阴道流血！
（1）异常阴道流血：绝经后阴道流血；或绝经过渡期月经紊乱、月经过多，经期延长等。
（2）异常阴道排液：多为肿瘤坏死感染表现，呈血性或浆液性，恶臭。
（3）下腹疼痛、不适：晚期浸润周围组织或压迫神经引起。
（4）全身衰竭、贫血等，晚期可出现。
2.体征：
早期——无明显异常。
晚期——子宫增大、软、
偶见宫颈口有癌组织脱出、
宫旁可扪及结节状块物、
合并宫腔积脓可出现子宫压痛。
***
1.B型超声了解子宫内膜厚度、有无赘生物、肌层浸润等。
2.子宫内膜病理学检查
确诊！
方法：诊断性刮宫（最常用）
分段诊刮（先刮宫颈管，然后刮宫腔）
子宫内膜活检（在宫腔镜下进行）
诊断性刮宫
宫腔镜
3.影像学检查
MRI对评估肌层浸润深度、子宫病变范围、有无转移有一定意义。
4.其他检查细胞学检查、CA
——与引起阴道流血的其他疾病相鉴别
1.围绝经期功血
2.萎缩性阴道炎，老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓
3.子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉
4.宫颈管癌
5.子宫肉瘤
6.原发性输卵管癌
原则——以手术为主的综合治疗。
Ⅰ期——有下述情况之一者应行盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结取样术：
1.内膜样腺癌G2/G3级；
2.高危病理类型，如透明细胞癌、浆液性乳头状原癌；
3.肌层浸润≥1/2；累及宫腔面积超过50%；肿瘤位置低（峡部受累）。
核心考点
》好发人群：老太太
》病因：雌激素的高度影响、三高人群
》病理：腺癌——最多见
》转移：直接蔓延——最常见
》临床表现：绝经后不规则阴道流血
》辅助检查：诊断性刮宫（分段诊刮）
》治疗：手术为主、化疗为辅
例题
子宫内膜癌早期最常见的症状是
A.绝经后不规则阴道流血
B.宫腔积脓
C.下腹疼痛
D.低热
E.阴道排出大量脓血性分泌物
『正确答案』A『答案解析』最常见的症状是阴道流血，因为好发于老年人，所以选绝经后不规则阴道流血。
子宫内膜癌的叙述错误的是
A.子宫内膜腺瘤样增生过长属癌前病变
B.不典型增生为癌前病变
C.宫腔镜检查可协助诊断
D.确诊需根据病理学检查
E.子宫内膜透明细胞癌恶性程度较高
『正确答案』A『答案解析』子宫内膜腺瘤样增生过长是良性增生症。
---不典型增生---
》腺上皮有异型性，属于子宫内膜的癌前病变
》按病变的程度，分为轻/中/重三度。
（1～3共用题干）
女性，56岁，绝经7年，近2个月阴道流水样白带，近2周出现阴道间断少量血性排液。妇科检查：宫颈光滑，宫体稍大且软，双侧附件未扪及异常。
1.该患者诊断哪项可能性最大
A.子宫黏膜下肌瘤
B.子宫内膜息肉
C.子宫内膜癌
D.子宫颈癌
E.子宫内膜增生过度
『正确答案』C『答案解析』题干提示绝经后阴道流血，且宫体稍大软，考虑子宫内膜癌。
2.最有确诊价值的方法是
A.阴道镜检查
B.B超检查
C.分段诊断性刮宫病理检查
D.进行碘试验
E.阴道后穹隆分泌物涂片检查
『正确答案』C『答案解析』病理检查是诊断的金标准。
3.确诊后最佳治疗方案是
A.子宫切除保留卵巢
B.宫颈锥形切除
C.刮宫
D.全子宫切除及双附件切除
E.放射治疗
『正确答案』D『答案解析』题干提示宫颈光滑，按Ⅰ期做手术，所以选择D全子宫切除及双附件切除。
卵巢肿瘤
组织学类型最多——良性、交界性、恶性均可发生。
卵巢恶性肿瘤——是女性生殖器三大恶性肿瘤之一。
因缺乏有效的早期诊断方法——因而成为最恶之首。
□浆液性肿瘤（生发上皮向输卵管方向分化形成）：
□黏液性肿瘤（生发上皮向宫颈管黏膜方向分化形成）——
□卵巢子宫内膜样癌（生发上皮向子宫内膜方向分化形成）——
■畸胎瘤——最常见生殖细胞肿瘤，肿瘤标志物AFP！
成熟畸胎瘤（良性）
未成熟畸胎瘤（恶性）
——最易合并蒂扭转
■性索间质细胞肿瘤——分泌雌激素，有女性化作用。
青春期——可导致功血；
生育期——可导致月经紊乱；
绝经后——可有不规则阴道流血，甚至导致子宫内膜增生过长，故可合并子宫内膜腺癌。
●纤维瘤：是较常见的良性肿瘤，占卵巢肿瘤的2%～5%
特点：偶见患者伴有胸水或腹水，称Meigs综合征（梅格斯综合征）。手术切除肿瘤后，胸、腹水自然消失。
●卵巢继发性肿瘤——库肯勃瘤，原发部位为胃肠道。
例题
分泌雌激素的卵巢恶性肿瘤是
A.未成熟型畸胎瘤
B.浆液性囊腺癌
C.子宫内膜样癌
D.颗粒细胞瘤
E.原发性绒癌
『正确答案』D『答案解析』性索间质肿瘤：约占卵巢肿瘤的5%。来源于原始性腺的性索组织或间叶组织。向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤，向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。内分泌功能，可分泌雌激素。
好发于儿童及青少年的卵巢肿瘤是
A.性索间质肿瘤
B.生殖细胞肿瘤
C.上皮性肿瘤
D.转移性癌
E.非特异性间质瘤
『正确答案』B『答案解析』生殖细胞肿瘤：占卵巢原发性肿瘤的20%～40%，好发于儿童及青少年。
直接蔓延及盆、腹腔播散——主要的转移方式
淋巴转移
血行转移
——了解！
1.腹胀
2.腹水
3.盆腔肿块
4.消瘦、恶病质
鉴别内容
良性肿瘤
恶性肿瘤
病史
病程长，生长缓慢
病程短，迅速增大
一般情况
良好
可有消瘦、恶病质
包块部位及性质
多单侧，囊性，光滑，活动
多双侧，实性或囊实性，不规则，固定，后穹窿实性结节或包块
腹水征
多无
常有腹水，可查到恶性肿瘤细胞
B型超声
为液性暗区，边界清晰，可有间隔光带
液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块界限不清
CA（＞50岁）
＜35U/ml
＞35U/ml（以往旧版内容，今年没有删除，建议了解）
1.蒂扭转
》病史：成熟畸胎瘤最常见
》典型症状：体位改变＋突然发生一侧下腹剧痛，
常伴恶心、呕吐。
》典型体征：妇科检查触及肿物张力大，压痛，
尤以瘤蒂部压痛明显。
》处理：妇科常见急腹症，应急诊开腹探查。
2.破裂
3.感染
4.恶变
***
瘤体减灭术手术目的——尽量切除原发灶和转移灶，残余病灶越小越好，残余肿瘤直径小于1cm为理想手术。
核心考点
》好发人群：上皮癌好发于中老年人
生殖细胞肿瘤好发于儿童和青少年
》病理：最多见的恶性肿瘤是——卵巢上皮癌
最多见的良性肿瘤是——卵巢畸胎瘤
分泌雌激素的卵巢肿瘤是——颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤
》临床表现：腹胀、腹水、盆腔包块（摸到的）
》辅助检查：B超、开腹探查、腹腔镜
》治疗：手术为主、化疗为辅
例题
近年女性生殖系统恶性肿瘤中死亡率最高的是
A.子宫颈癌
B.外阴癌
C.恶性滋养细胞肿瘤
D.子宫内膜癌
E.卵巢癌
『正确答案』E『答案解析』卵巢癌早期没有特异性的临床表现，因此很难发现，难以做到早诊断，早治疗。
最常见的卵巢肿瘤并发症是
A.感染
B.破裂
C.出血
D.恶变
E.蒂扭转
『正确答案』E『答案解析』蒂扭转为常见的妇科急腹症。好发于瘤蒂长、中等大小、活动度大、重心偏于一侧的肿瘤。
女性，30岁，1年前查体发现右侧卵巢肿瘤直径5cm，今晨起突发右下腹痛伴恶心、呕吐。妇检：如及右下腹肿物增大，有压痛，蒂部最明显，首先的处理是
A.密切观察
B.急查盆腔磁共振成像
C.抗生素治疗
D.急查血清CA、甲胎蛋白
E.剖腹探查或腹腔镜检
『正确答案』E『答案解析』右侧肿瘤直径5cm，有体位改变（晨起），下腹痛伴恶心、呕吐，蒂部最明显，典型的蒂扭转。
子宫肌瘤
生殖系统最常见良性肿瘤，由平滑肌和结缔组织组成，以平滑肌为主。
发病年龄：
30～50岁妇女多见
尸检30岁以上20%有肌瘤。
·雌激素——可促使子宫肌瘤增大；
·孕激素——可刺激子宫肌瘤生长。
按肌瘤与子宫肌壁的关系：
肌壁间肌瘤（最常见）：占60%～70%——经量增多
浆膜下肌瘤：约占20%——无经量增多
黏膜下肌瘤：约占10%～15%——经量增多
与临床表现密切相关
1.巨检：
肌瘤为实性结节，常为多发，也可单发。
肌瘤呈灰白色，质地硬。
肌瘤压迫周围的肌层组织形成假包膜，使其与周围肌层间形成清楚界限。
2.镜检：
平滑肌瘤由梭形平滑肌细胞和纤维组织构成，纵横交错，排列成旋涡状或栅栏状。
子宫肌瘤一般无核分裂象。
——肌瘤失去其原有典型结构称肌瘤变性。
玻璃样变（透明变）最常见
囊性变
红色变发生于妊娠期或产褥期，可有急腹症表现
脂肪变可继发钙化
肉瘤变发生率低于1%
——多数患者无症状。
1.症状：
（1）月经改变：是子宫肌瘤最常见的症状。
——多见于较大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。
——主要表现为经量增多、经期延长、不规则阴道流血，严重可致贫血。
（2）下腹部包块：当子宫增大超过12周妊娠大小时，于下腹正中可触及不规则质硬包块。
（3）继发性贫血
（4）白带增多：黏膜下肌瘤合并感染可致脓血性白带。
（5）疼痛：肌瘤一般不引起疼痛。
除非——太大、压迫、扭转、红色变性。
（6）不孕：可达25%～40%。
2.体征：
肌壁间肌瘤子宫增大、外形不规则、单个或多个结节状突起；
浆膜下肌瘤可游离于子宫外，活动度大，易与附件肿瘤混淆；
黏膜下肌瘤子宫均匀增大、宫口可开、可脱出。
***
***
药物治疗
①促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）
——戈舍瑞林等。
②米非司酮
①促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）
机制：长效GnRH-a，抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，降低雌、孕激素水平，从而抑制肌瘤生长。
用法：可皮下埋植或肌内注射给药，每4周1次，连续应用3～6个月。服药期间患者闭经，停药后恢复月经。
通常在用药3个月后肌瘤明显缩小，但停药后肌瘤可迅速恢复至原来大小。
作用：主要用于经阴或微创手术前的治疗，目的是缩小肿瘤，有利于手术操作。
副作用：为低雌激素症状。
②米非司酮（RU）：
作用：可作为术前用药或提前绝经用。因有增加子宫内膜增生的风险，不可长期使用。
方法：每日12.5mg口服，连服3个月，肌瘤可缩小，服药期间患者闭经，停药后恢复月经。
手术方式
①肌瘤切除术：
适用于年轻或有生育要求的患者。
肌壁间及浆膜下肌瘤——开腹或行腹腔镜手术。
黏膜下肌瘤（＜5cm）突向宫腔者——宫腔镜下切除。
②子宫切除术：
适用于肌瘤多而大，症状明显，无生育要求的患者。
50岁以下或未绝经者，若卵巢外观正常，应予保留。
1.肌瘤对妊娠影响：
①不孕、流产
②胎盘低置、胎位异常
③产道阻塞、难产
④产后出血
2.妊娠对肌瘤影响：
①肌瘤迅速增大——可发生红色变性，出现剧烈腹痛伴恶心。
②浆膜下肌瘤——可发生蒂扭转。
3.处理：
》分娩方式——多能经阴道分娩。
》若出现梗阻性难产——应行剖宫产。
》红色变性——经保守治疗几乎均能缓解，无效者行手术治疗。
核心考点
》主要症状：经量增多
》主要体征：子宫增大、不平、包块儿
》辅助检查：B超
》治疗原则：无症状——可监测
有症状——可手术
例题
（1～2题共用题干）
某女，40岁，月经量增多5年，月经周期正常，经量多，如小便样外流，妇查：子宫如孕3个月妊娠大小，表面凹凸不平，子宫左侧可扪及6×6×6cm大小包块，质硬与子宫分不开，无压痛，血色素6g。
1.根据上述症状应考虑下述何种诊断
A.子宫内膜异位症
B.卵巢实质性肿瘤
C.多发性子宫肌瘤
D.盆腔炎性包块
E.巧克力囊肿
『正确答案』C『答案解析』根据病人表现为月经量大，子宫增大，子宫左侧可扪及6×6×6cm大小包块，质硬与子宫分不开。考虑诊断为多发性子宫肌瘤。
2.进一步治疗为
A.药物保守治疗
B.单附件切除术
C.子宫全切术
D.广泛根治术
E.不予处理
『正确答案』C『答案解析』多发肌瘤治疗选择子宫切除术或肌瘤剥除术。没有肌瘤剥除术选项所以选C。
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