钱俊范永田冯海洋刘勇
中国科医院结直肠外科（杭州）
晚期肿瘤患者营养不良发病率高，主要表现为各种原因导致的患者进食差或不能进食，体重进行性下降，尤其是肌肉丢失、胰岛素抵抗、炎症反应等。超过80%的晚期肿瘤患者有恶病质的表现，大约25%癌症患者死于恶液质[1]。恶液质严重降低患者生活质量，加大致病率和病死率，降低对抗肿瘤治疗的反应，因此改善肿瘤患者营养状态就显得尤其重要。而在这些晚期肿瘤患者中，还有非终末期晚期肿瘤患者，这些患者处于肿瘤晚期，无法根治，但能够通过放化疗或生物治疗等控制病情，同时借助于外科手术获得长期生存，进一步能够耐受相关抗肿瘤治疗。近年来姑息性外科手术在临床上得到广泛的应用，以下为一例晚期宫颈癌患者并发小肠阴道瘘在我科经过手术，进一步探讨晚期肿瘤患者围手术期相关胃肠外营养治疗。
病例资料
患者，女，57岁，已婚，农民，汉族，以“阴道排粪液10d”为主诉入院。因“阴道排粪液10d”入院。年2月6日诊断宫颈癌ⅠB1医院腹腔镜下宫颈癌根治术（广泛子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫），术后因为肿瘤复发而于-03-19在我院行妇科晚期恶性肿瘤减瘤术+全膀胱切除+全阴道切除术+双输尿管松解术+双侧输尿管支架植入术+双侧输尿管皮肤造口术+右髂外静脉损伤修补+直肠切除、肠端端吻合+乙状结肠修补+肠粘连松解+回肠造瘘术+肠排列术（固定术）。术后病理：（阴道壁）中/低分化鳞状细胞癌（瘤体5×5×4cm）伴坏死，浸润至外膜纤维组织，累犯（部分直肠）外膜及膀胱浆膜至肌层。年4月9日—7月25日行TC方案化疗6周期。年6月3日开始行盆腔及腹主动脉旁野体VMATD95/45Gy/1.8Gy/25fx，盆腹腔肿大淋巴结及盆腔复发病灶：D95/60Gy/2.2Gy/25fx。结束后盆腔复发灶推量至75Gy左右。年11月25日阴道出现粪性液，当时未予重视，后逐渐增多。既往否认高血压病史，否认糖尿病、肝炎、肾病史。否认食物与药物过敏史，否认其他手术史、外伤史。
查体：一般可，生命体征平稳。体温36.9℃，呼吸18次/min，脉搏次/min，血压93/62mmHg。身高cm，体重40kg，BMI13.8kg/m2。贫血貌，心、肺、腹软，肝脾肋下未及，未及腹部肿块。双下肢无水肿。阴道指检：发现较多粪液从阴道流出，无明显触痛。辅助检查：血常规：WBC4.50×/L、中性粒细胞%55.6%，RBC3.69×/L、Hb73g/L、HCT22.4%、PLT×/L。妇科肿瘤标记物均在正常范围内；凝血、血生化及电解质无异常。本院PET/CT提示：宫颈癌综合治疗后：1、①子宫术后缺如，盆腔内软组织占位伴脱氧葡萄糖（FDG）代谢异常增高，肿瘤复发考虑，累犯直肠；②腹膜后、左侧髂血管旁、左侧盆壁淋巴结，FDG代谢异常增高，转移淋巴结考虑；③右侧髂血管旁淋巴结，FDG代谢轻度增高，请随访。2、纵隔、双侧腹股沟区淋巴结，FDG代谢轻度增高，炎性增生考虑。肠镜下活检病理：（直肠）纤维肉芽组织内见低分化癌（结合免疫组化，支持鳞状细胞癌）。入院诊断：1、宫颈癌手术后放疗后复发，2、小肠阴道瘘。入院后，因存在小肠阴道瘘，予以禁食及静脉营养治疗。术后NRS营养风险筛查风险评分4分，TP非氮热量目标设定为kJ/（kg·d），等氮0.20g/（kg·d），甘油三酯1g（kg·d）。同时按每公斤体重补充相同量的电解质、微量元素及维生素，采用同一批次的肠外营养输注袋在院配剂中心无菌环境内按将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸等营养素混合，配制成“全合一”营养液方式进行肠外营养制剂，营养途径选择手术中留置锁骨下深静脉导管。患者入院生化提示：ALTμmol/mL，ASTμmol/mL，直接胆红素13.8μmol/mL，间接胆红素12.1μmol/mL，脂肪乳使用中/长链脂肪乳剂（OO）（含有15%饱和脂肪酸、65%ω-9单不饱和脂肪酸和20%多不饱和脂肪酸），年12月16日行剖腹探查，复发肿瘤及部分小肠切除术，回肠造口术。术后患者安返病房，术后隔天复查血常规和生化。术后第1d开始使用术前相同肠外营养，术后第4d出现肛门排气排便，予进食少量肠内营养制剂，mL/次，3次/d。术后第5日进食肠内营养制剂，mL/次，3次/d，术后第8d进食半流质饮食，肠内营养制剂mL/次，患者进食后无不适，肛门排气排便正常。复查血生化正常。手术后11d，患者出院。表1营养治疗方案
表2患者肝功能情况表
讨论
近年来多学科综合治疗（multidisciplinaryteam，MDT）模式已成为恶性肿瘤综合治疗的标准模式和发展方向，为个体患者的诊断和治疗规划提供了多样化、跨专业的视角，强调以患者为中心，以最新循证医学证据为基础，综合多学科专家意见为不同发展阶段的肿瘤患者制定最佳诊疗策略。特别是非终末期晚期肿瘤患者，处于肿瘤晚期，无法根治，但能够通过MDT，包括通过外科手术获得长期生存，同时也提高了对于其他治疗耐受性。而晚期肿瘤患者营养不良事件发生率较高，并对生存期、死亡率和患者生活质量有严重影响，营养支持治疗对患者预后有重要意义[2]。
肠内营养还是肠外营养？与肠外营养比较．肠内营养在降低外科危重症患者病死率、感染性并发症发生率。缩短ICU时间和总住院时间方面更具优势[3]。这主要与肠内营养可减轻患者应激反应、降低分解代谢程度、减少炎性介质释放、促进合成代谢和机体恢复、维持和改善肠道及机体免疫功能有关。然而，本例患者由于疾病（小肠阴道瘘）和治疗（放化疗）等原因．手术前难以进行肠内营养。许多患者在使用肠内营养过程中出现不耐受、中断或推迟实施等情况．从而造成能量及氮量负债：而长时间能量及蛋白质缺乏将导致机体瘦组织群消耗．损害组织器官功能．影响患者救治成功率及预后。因此，对于无法实施肠内营养或肠内营养提供的营养底物≤60％机体能量目标需求量的外科患者，肠外营养仍是重要的营养支持手段。恶性肿瘤患者由于放疗，化疗后存在食欲不振和消化功能不良并导致不同程度的肝功能受损，整个机体代谢和免疫功能处于较低水平，必须进行一定的营养支持有助于患者恢复。脂肪是主要的供能物质之，脂肪乳剂的主要成分为脂肪酸和甘油三酯，其中的脂肪酸有多种。根据脂肪酸分子结构中碳链的长度可分为短链脂肪酸（2C—4C）、中链脂肪酸（6C—12C）和长链脂肪酸（14C—24C）。然而，一些临床和实验研究提示，输注脂肪乳剂在供能的同时有损于机体的免疫功能，增加发生感染的危险性，这主要与脂肪酸成分和比例不适有关。既往常用以豆油为基础的脂肪乳剂，但肝功能异常屡见报道。长链脂肪乳剂（OO）以橄榄油为基础的脂肪乳，主要成分为橄榄油和大豆油，含纯化的橄榄油和大豆油（橄榄油占80%和大豆油占20%的混合物）20.00g/mL，相当于4g必需脂肪酸。橄榄油及大豆油混合物可提供的脂肪酸比例大约如下：15%的饱和脂肪酸（saturatedfattyacid，SFA）、65%的单不饱和脂肪（monounsaturatedfattyacid，MUFA）、20%多不饱和脂肪酸（polyunsaturatedfattyacid，PUFA）。长链脂肪乳剂（OO）可以发挥橄榄油、大豆油的双重优势，其抗炎、支持患者正常免疫功能以及促进胃肠道恢复等功效主要通过更优化的脂肪酸比例来达到保护肝功能，减少肠粘连和减少血管不良事件。长链脂肪乳剂（OO）减少了SFAs和PUFAs含量，增加了MUFAs含量，接近WHO/AHA推荐标准。而PUFAs含有多个双键，最易受活性氧攻击，发生脂质过氧化。PUFAs含量越高，脂质过氧化程度越高。同时还富含天然维生素E，且与PUFAs的比值接近最佳，能够起到有效的抗氧化作用。肠外营养相关肝疾病是肠外营养输注脂肪乳剂后比较常见的并发症，主要指肝脂肪变性、胆汁淤积、胆石症[4-5]。这与其他脂肪乳剂中的高植物甾醇含量有关。本例患者长期抗肿瘤治疗中，不仅仅出现营养不良，同时合并肝功能损害，临床上又必须使用一段时间肠外营养。因此，应使用长链脂肪乳（OO）保护患者肝功能。本病例治疗表明以橄榄油为基础的脂肪乳在保护肝功能方面有着明显的优势。
综上所述，MDT提高了晚期肿瘤患者生存时间后，必须重视这些患者营养风险以及由此引起肝功能异常，而肠外营养中使用含以橄榄油为基础的脂肪乳剂对患者肝功能恢复起到了重要作用。
参考文献略
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