儿童肿瘤18F-FDGPET/CT显像
SNMMI标准/EANM指南1.0版
（ValiR,etal.SNMMIProcedureStandard/EANMPracticeGuidelineonPediatric18F-FDGPET/CTforOncology1.0.JNuclMed.;62(1):99-..）
绪论
核医学与分子影像学会(SNMMI)是一个国际性的科学和专业组织，成立于年，旨在促进核医学科学研究、技术和临床应用。欧洲核医学协会(EANM)成立于年，是一个非营利专业医学协会，旨在在世界范围内促进对核医学临床和学术具有卓越追求的个人之间的交流。SNMMI和EANM的成员包括医师、技师以及从事核医学研究和实践方面的专家。
SNMMI和EANM将定期提出新的核医学临床实践标准/指南，以帮助促进核医学学科发展以及改善对患者的医疗服务。现有的标准/准则将酌情每五周年进行更新或按需更早及时予以修订。每个标准/指南，都可视作SNMMI/EANM的*策声明。它们都需要经过大量审核以达成广泛共识。SNMMI和EANM均认识到，就如每个标准/指南里所描述的那样，安全有效地应用诊断性核医学成像技术均需要相关从业人员经过特定的培训并掌握相关技能。这些标准/指南可看作是旨在帮助从业者为患者提供更加恰当和有效的核医学医疗服务的好工具。这些指南是共识性文件，而不是僵化的规则或实践要求。它们不是用于也不应该被用于建立医疗服务的法律标准。由于这些和下面将要叙述的原因，SNMMI和EANM告诫相关人士不要在医疗问题诉讼中使用这些标准/准则。
关于任何具体操作或行为是否恰当的最终判断必须由专业医疗人员在考虑到每个病例的独特性的情况下作出。因此，某项与标准/指南中规定的行为不同的操作并不意味着就低于医疗标准。相反，一个有责任心的医生根据病人的实际状况、可用的有限资源或者相关标准/指南出版后出现的新知识或新技术，经过合理的判断后完全可以采用不同于规定标准/准则的临床处理。
医学实践不仅是涉及科学的，还是涉及预防、诊断、缓解和治疗疾病的一门艺术。人类状况的多样性和复杂性使得一般的指南不可能始终如一地提供准确的诊断或预测特定的治疗反应。因此，我们应该认识到遵守这些标准/指导方针并不能一定确保达到成功的结果，从业者应根据自身的培训水平、当前知识、可用资源以及所治疗患者的特定需求/情况采取合理的临床处理。
PET和计算机断层扫描（CT）已在肿瘤学中广泛应用。18F-FDG是用于PET成像的最常见的放射性示踪剂。本文件的目的是为影像学专家和临床医生提供儿童肿瘤18F-FDGPET/CT显像的临床推荐介绍、显像操作和影像解读的指南。不是所有本文提出的建议都有高质量的证据支持。这些建议仅代表了该领域经验丰富的顶尖专家意见。对于18F-FDGPET/CT在儿科肿瘤学中的应用，还需要进一步的循证研究。这些建议旨在指导核医学临床实践的良好开展，并不是为了替代国内和国际的法律或管理规定。
一、前言
虽然儿童肿瘤相对于成人较少见，但它是继外伤后儿童和青少年第二大最常见死因(1)。儿童恶性肿瘤中，白血病、脑癌和淋巴瘤占一半以上，其次是神经母细胞瘤、软组织肉瘤、肾母细胞瘤和骨肿瘤(1,2)。儿童恶性肿瘤通常在流行病学、组织学分型、临床表现、治疗反应和预后方面不同于成人。早期准确的诊断和有效的治疗可以改善这些患者的预后。此外，降低儿童恶性肿瘤的死亡率需要增加对迟发副反应或并发症的长期监测。诊断影像学在儿童恶性肿瘤中的作用是至关重要的，包括诊断、分期、疗效评估、监测，以及在某些情况下还包括预后。
18F-FDGPET/CT显像技术应用于成人肿瘤学已经十分成熟。18F-FDGPET/CT正越来越多地应用于许多类型的儿童肿瘤的分期、预后、活检部位的选择、治疗反应的评估、放疗计划制定和随访(3-10)。PET显像是一种断层成像技术，通过注射发射正电子的放射性药物来提供功能或生理信息。CT成像是一种利用X射线提供解剖学信息的成像方式。PET/CT融合显像可同时提供解剖和功能信息，而且在许多临床情况下，PET/CT在评估肿瘤患者时可能比单独使用PET或CT更准确(11,12)。
18F-FDG是肿瘤学中最常用的PET放射性药物。18F是一种回旋加速器生产的放射性同位素，半衰期约为分钟。FDG是葡萄糖的类似物，通过细胞膜上的葡萄糖转运体被细胞吸收，随后进入糖酵解途径的第一步。因此，FDG的摄取程度代表了细胞的糖代谢活性(13)。另外其他PET放射性药物也被应用于儿童肿瘤。本操作指南仅适用于儿科肿瘤学的18F-FDGPET/CT显像。其他发射正电子的放射性药物的使用、PET/CT在肿瘤以外儿科应用适应症(如癫痫)、脑PET和PET/MRI融合显像的使用在本操作指南中没有进行讨论。
二、目标
本操作指南的目的是帮助核医学专业人员推荐介绍、操作儿童肿瘤学18F-FDGPET/CT，以及解读和报告儿童肿瘤学18F-FDGPET/CT显像的结果。
三、定义
1.PET/CT系统是一种集成成像装置，同时配备CT和PET成像设备。它能够同时获取PET和CT图像，并且重建的PET和CT图像在空间上是一致的。
2.PET/CT融合显像是指匹配的CT和PET图像的同时显示。
3.PET/CT扫描的CT部分可以根据临床需求设置不同的参数（即电流：mAs、电压：kVp和螺距，平扫或增强扫描）来获得。例如，衰减校正和解剖定位使用低剂量、低分辨率CT扫描可能就足够了；而如果需要更详细的解剖信息，则可以进行更高剂量、更高分辨率的CT平扫或增强扫描。
四、临床适应症
18F-FDGPET/CT显像在儿童肿瘤中的常见适应症包括但不限于：
1.淋巴瘤［霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)］：初始分期，治疗反应评估（用于在治疗期间监测反应，也用于在治疗结束后进行评估疗效），检测残留病灶，再分期，放射治疗计划制定以及提供预后信息(8-10,14,15)。不推荐淋巴瘤患者在治疗结束后使用18F-FDGPET/CT进行常规随访监测(16,17)。
2.肉瘤（骨肉瘤、尤文氏肉瘤、横纹肌肉瘤和其他软组织肉瘤）：初始分期，骨肉瘤、横纹肌肉瘤和尤文氏肉瘤的治疗反应评估，判断预后，并可用于再分期及复发病灶的检测(3,6,18-28)。
有证据表明18F-FDGPET/CT有用但非常见的适应症应用，包括神经母细胞瘤（I–MIBG显像阴性患者，术前或治疗前提供预后信息）(29-34)。18F-FDGPET/CT也可用于评估以下适应症：中枢神经系统肿瘤（分级、对治疗反应的评估、预后、残留肿瘤组织与放疗后改变的鉴别）(35-37)；包括鼻咽癌在内的头颈部肿瘤(38)；朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)(39-41)；移植后淋巴增生性疾病(42,43)；生殖细胞肿瘤（分期和复发）(44)；肾母细胞瘤(45,46)；甲状腺癌（碘扫描阴性，且血清甲状腺球蛋白升高）；1型神经纤维瘤病（当怀疑神经纤维瘤恶变时）(7,47)；胸腺瘤等；以及可以指导活检、手术切除和放疗计划(4)。在其他特定的儿科疾病诊治中18F-FDGPET/CT也可能发挥重要作用，是否进行这项检查应由多学科团队决定。
五、人员资质和职责
A.医生
具有相应委员会认证的核医学医生是报告或监督PET/CT显像的首选人选。在国家和地方法规允许的情况下，经过委员会认证的儿科学放射科医生或具有额外核医学培训的放射科诊断医生也可以执行或监督这一检查。详情请参阅核医学协会一般影像学操作指南(48)。
B.技师
PET/CT扫描应由有资格的注册/认证核医学技师进行。详细请参阅以下文件：《核医学技术人员操作责任和指南3.1》和《EANM核医学技术人员能力基准文件》(49,50)。根据实践地点的不同，技术人员可能需要取得额外的资质才被允许操作CT。
C.医学物理师
PET/CT扫描必须符合地区、国家和国际质量标准，包括对患者和工作人员的国际剂量和辐射防护措施。为优化PET/CT检查并确保满足这些既定标准，需要一位医学物理师。医学物理师可以帮助我们确保遵守操作规则，进行辐射剂量监测，并开发算法以尽量减少CT的辐射剂量。详情请参阅以下文件：《美国放射学会(AmericanCollegeofRadiology)、ACR-AAPMPET/CT成像设备医学物理性能监测技术标准》、《欧洲医学物理专家指南》(51,52)。
六、显像流程和具体要求
A.检查要求
核医学医师/技师和转诊医师之间的密切合作对于安全、恰当和有效的开展该项检查是必须的。在检查前，应该明确检查目的（临床适应症），病理结果（如果有），任何以前的相关检查记录，之前干预/治疗（活检、手术、化疗和放疗）的经过，近期感染或炎症病史、药物［如皮质类固醇、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)］，近期肠内钡剂的使用（经口或直肠）以及是否需要使用镇静或止痛和是否需要诊断性平扫或增强CT等。如果需要静脉注射造影剂，应询问是否具有造影剂过敏史，并检查当前肾功能。扫描范围应由核医学医生确定，并根据临床指征、肿瘤类型和任何已知/可疑的疾病部位等因素，为每个患者实现个性化制定，以减少不必要辐射。一般来说，对于淋巴瘤患者，扫描范围是从颅底到大腿中段，因为它涵盖了大部分的淋巴结，除非有证据表明骨/骨髓受累（在这种情况下应该包括四肢）或颅脑受累（在这种情况下采集应从颅顶开始）。对于那些可能累及颅脑、骨骼/骨髓的肿瘤，包括肉瘤、神经母细胞瘤、原发性脑肿瘤和LCH，建议进行全身扫描(53,54)。在选择CT扫描部分的参数时，应该考虑辐射暴露的ALARA（尽可能低）原则。例如，用于肿瘤疾病初始分期的PET/CT可能需要诊断性CT，而后续复查可能仅需要低剂量CT（可在