恶性胸膜间皮瘤（MPM）是一种罕见的侵袭性肿瘤，预后极差。一些间皮瘤已被证明具有高度免疫原性。近期，发表于MolecularBiologyReports杂志的一项研究，探究了恶性胸膜间皮瘤患者肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）或程序性细胞死亡配体1（PD-L1）表达与总生存时间（OS）的关系。结果提示，TILs和PD-L1表达可作为恶性胸膜间皮瘤预后的潜在预测因子。
刘洋教授、硕士生导师中国医院病理科中国医师协会分子病理委员会委员中国医师协会病理青年委员会委员日本旭川医科大学肿瘤病理学教研室访问学者主持国家自然科学基金及省部级课题共4项以第一作者和通讯作者发表学术论文30余篇，其中SCI收录10余篇，累计影响因子35.77，参编教材2部
研究背景
恶性胸膜间皮瘤是一种罕见的侵袭性疾病，预后极差1。意大利国立卫生研究院的数据表明恶性胸膜间皮瘤患者1年和5年的OS率分别为33%和1%。通常，由于首发症状出现得很晚，肿瘤无法通过手术切除。在培美曲塞（Alimta）联合顺铂治疗取得相对成功后，患者生存时间从9.3个月提高到12.1个月2，缓解率为41%3，整体生活质量改善4，这两种药物方案成为不可切除恶性胸膜间皮瘤治疗的金标准。遗憾的是，尽管这些结果令人振奋，但患者的平均生存率仍然很低（小于1年）。因此，迫切需要更多研究以更好地了解恶性胸膜间皮瘤的生物学基础，并进行特殊的免疫疗法。事实上，一部分间皮瘤在肿瘤环境中表现出相对较高的淋巴细胞炎症，与正常间皮瘤相比，具有相对较高的TILs数量5～9和较高的PD-L1表达水平10～13。此外，TILs数量高与患者预后较好相关14,15，而PD-L1表达与预后较差相关13。该研究中，研究者通过收集的一系列恶性胸膜间皮瘤样本，研究了TILs或PD-L1表达与OS的关系。
研究方法
分析年4月至年12月确诊为恶性胸膜间皮瘤的62例患者的石蜡包埋福尔马林固定（PEFF）样本的TILs和PD-L1表达。为了研究TILs，在免疫反应细胞最丰富的10个独立区域计算了每个显微镜视野（5×和10×）下CD3免疫反应细胞的数量。研究者取每个区域中5个最高数量的TILs的平均值来量化每个样片。研究了4个不同的TILs亚区：上皮内、间质、肿瘤周围和血管周围。根据每个亚区的TILs比例，将样本分为4类：“0”组或“不存在”（TILs比例：0～5%）、“1”组或“低”（TILs比例：6%～25%）、“2”组或“中等”（TILs比例：26%～50%）、“3”组或“高”（TILs比例：51%～75%）和“X”组或“不可评估”。
研究结果
患者特征
对62例患者进行回顾性评估，其中男性患者51例（82%），患者平均年龄为76.3岁（37～92岁）；东部肿瘤合作组状态评分为0分（13例，21%）、1分（42例，68%）或2分（7例，11%）；所有患者均诊断为上皮样恶性胸膜间皮瘤组织学亚型。手术时取肿瘤样本。手术后，14例（22%）患者接受了单药化疗（Alimta），4例（6.4%）患者仅接受了放疗。从诊断到死亡的OS评估，适用于其中50例患者，因为在该研究进行时，其余12例患者未死亡。所有患者的中位OS为18个月。在筛选出最高质量的染色样品后，对51例回收样本进行了TILs表达定量分析，同时对62例样本进行了PD-L1表达的分析。
TILs与OS
瘤周TILs在不同亚群中的表达结果见表1和图1。对于瘤周区域，与“0”组和“1”组相比，“2”组和“3”组有显著的统计学差异(P=0.02；图2)。尤其是“2”组和“3”组的中位OS为19个月（95%CI9～25个月），而“0”组和“1”组的中位OS为14个月（95%CI6～16个月）。关于炎症部位、上皮内、间质和血管周围的OS无统计学差异。
表14个亚组中每组的TILs频率、百分比和累积百分比
图1恶性胸膜间皮瘤的肿瘤内TILs。CD3+染色，显微镜检测恶性胸膜间皮瘤样本中的瘤周TILs（深棕色）。在10×（A）和20×（B）下拍摄显微照片
图2瘤周TILs与OS相关。瘤周TILs的表达与中位OS相关。E0，低TILs(≤25%)；E1，高TILs(＞25%～75%)。通过双侧t检验，瘤周TILs较高的E1组与TILs较低的E0组比较发现，E1组的中位OS明显高于E0组（P=0.02）
PD-L1与OS
62例患者中，肿瘤PD-L1阳性25例（40.3%），基质PD-L1阳性19例（30.2%）。与未PD-L1表达的患者相比，PD-L1表达患者的OS较低，尽管这一差异在肿瘤和基质中均未达到统计学意义。肿瘤内PD-L1的危险比为1.76（95%CI0.92～3.36，P=0.）；基质PD-L1的危险比为1.60（95%CI0.80～3.19，P=0.）。尽管观察肿瘤内PD-L1表达时缺乏统计学意义，但未表达PD-L1的患者的OS为18个月（95%CI9～24个月），而PD-L1表达患者的OS为12个月（95%CI7～16个月）。观察基质中PD-L1表达时，未表达PD-L1患者的OS为16个月（95%CI10～22个月），而PD-L1表达患者的OS为14个月（95%CI7～18个月）。
PD-L1表达与TILs的关系
对51例既有PD-L1表达数据又有TILs表达数据的患者，探讨了PD-L1与TILs之间的相关性。研究者未发现TILs和PD-L1的表达之间有任何相关性。18例肿瘤PD-L1阳性患者中，8例（44.4%）出现TILs“2”或“3”，10例（55.6%）出现TILs“0”或“1”，33例肿瘤PD-L1阴性患者中，15例（45.4%）出现TILs“2”或“3”，18例（55.6%）出现TILs“0”或“1”，P=1。
13例间质PD-L1阳性患者中，7例（53.8%）出现TILs“2”或“3”，6例（46.2%）出现TILs“0”或“1”，38例间质PD-L1阴性患者中，15例（45.4%）出现TILs“2”或“3”，18例（55.6%）出现TILs“0”或“1”，P=0.53。
小结
恶性间皮瘤中，TILs和OS率呈正相关。一方面，TILs在肿瘤周围区域的存在可能建立了一个保护屏障，阻止肿瘤细胞向其他部位的扩散；另一方面，高水平的TILs可以提高恶性胸膜间皮瘤患者对化疗药物Alimta的反应性。
与PD-L1不表达的恶性胸膜间皮瘤患者相比，表达PD-L1的恶性胸膜间皮瘤患者的总体生存率较低，但这种差异不具有统计学意义，这可能是由于纳入本研究的PD-L1阳性病例较少所导致的。并且，PD-L1的表达与TILs的表达不具有任何相关性。PD-L1是否能作为预测恶性胸膜间皮瘤患者不良预后及免疫治疗疗效的指标尚存争议，其主要原因之一就是影响PD-L1检测结果的因素较多，仍需要国际认可的准则来标准化PD-L1的表达分析。
目前正在进行的Ⅰb期试验(KEYNOTE-，NCT)初步结果显示，帕博利珠单抗（Keytruda）在PD-L1阳性的恶性胸膜间皮瘤患者中似乎具有良好的抗肿瘤活性和较好的耐受性，这提示我们PD-1/PD-L1通路的免疫抑制剂可能是恶性胸膜间皮瘤患者的有效治疗方法。
参考文献1.RobinsonBW,MuskAW,LakeRA.Malignantmesothelioma[J].Lancet,,:-.
2.VogelzangNJ,RusthovenJJ,SymanowskiJ，etal.PhaseⅢstudyofpemetrexedin