卵巢生殖细胞肿瘤
卵巢生殖细胞肿瘤(ovariangermcellneoplasm,OGCN)来源于卵巢原始生殖细胞，肿瘤可能为良性或恶性。这些肿瘤约占所有卵巢肿瘤的20%-25%，但仅占所有卵巢恶性肿瘤的5%。OGCN主要在10-30岁的年轻女性中发生，占该年龄段女性卵巢肿瘤的70%。卵巢生殖细胞肿瘤概述
OGCN可大致分为如下类型：-向胚胎样肿瘤分化的OGCN(畸胎瘤及其亚型和无性细胞瘤)-主要向胚胎外胎源性(胎盘样)细胞群分化的OGCN-或兼具上述两种分化的OGCN
种类包括：畸胎瘤
良性囊性成熟畸胎瘤(皮样囊肿):最常见。
皮样囊肿的组成部分发展为体细胞恶性肿瘤时，可进展为某些恶性OGCN(称为成熟囊性畸胎瘤恶变)。
未成熟畸胎瘤
无性细胞瘤—该肿瘤是男性精原细胞瘤的女性发病形式，实质上由未成熟的生殖细胞构成。无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、卵*囊肿瘤和混合性生殖细胞肿瘤占恶性OGCN病例的90%。单纯胚胎性癌和非妊娠绒毛膜癌罕见，单纯多胚瘤非常罕见。
卵*囊瘤—向卵*囊/原始胎盘形式分化的癌(上皮肿瘤)。
混合生殖细胞肿瘤—卵*囊畸胎瘤、无性细胞瘤和/或胚胎性癌的组合。
罕见OGCN—单纯胚胎性癌、非妊娠绒毛膜癌及单纯多胚瘤。
流行病学OGCN主要在10-30岁的年轻女性中发生，OGCN占该年龄段女性卵巢肿瘤的70%。亚洲人/太平洋岛民和西班牙女性的恶性OGCN发生频率高于白种人，其原因尚不明确。临床表现概述—OGCN常产生激素，尤其是β-人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,hCG)或甲胎蛋白(alphafetoprotein,AFP)。
体征和症状：
腹部膨大—由于肿块本身、腹水或两者皆有
腹痛—由于肿瘤破裂或扭转
性早熟、不规则阴道流血—可能由于产生hCG
妊娠症状—由于产生hCG
85%的OGCN女性患者同时存在腹痛和腹部肿块，10%的患者存在发热或阴道流血。OGCN通常较大(中位尺寸为16cm)。据报道，腹水、破裂(术前或术中)、扭转的病例分别占20%、20%和5%。诊断概述—诊断是进行手术切除时通过组织学检查得出的。术前盆腔成像显示附件肿块且相关肿瘤标志物(如hCG、AFP)水平升高强烈提示诊断为OGCN。肿瘤标志物—OGCN经常与激素或酶的活性有关。如果某些组织学成分存在敏感性高、特异性不同的标志物，可在血清中测出其中某些蛋白。一些肿瘤标志物存在于某些(但非所有)具有特定组织学的肿瘤中。不同肿瘤类型产生的肿瘤标志物如下：
hCG—胚胎细胞癌和卵巢绒毛膜癌、混合性生殖细胞肿瘤、某些无性细胞瘤
AFP—卵*囊瘤、胚胎细胞癌和多胚瘤癌、混合性生殖细胞肿瘤、某些不成熟畸胎瘤；多数无性细胞瘤患者的AFP正常。
乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase,LDH)—无性细胞瘤。
分期与手术治疗—恶性生殖细胞肿瘤是根据国际妇产科联盟(InternationalFederationofGynecologyandObstetrics,FIGO)卵巢上皮癌分期系统进行分期的。
Ⅰ期病变局限于卵巢
Ⅱ期包括扩散至其他盆腔组织
Ⅲ期指病变扩散超出盆腔或至腹膜后淋巴结，但仍局限于腹部
Ⅳ期指存在远处转移或累及肝实质。
畸胎瘤畸胎瘤是最常见的生殖细胞肿瘤类型。多数畸胎瘤为良性。
指向体细胞型细胞群(通常包括正常情况下来源于外胚层、内胚层和中胚层的细胞群)分化的肿瘤，该细胞群可呈成体发育或胚胎发育。
组成畸胎瘤的组织包括不成熟组织至分化良好的组织，且并非是发现该肿瘤的解剖学部位原有的组织。
畸胎瘤分4类：
成熟型(囊性或实性，良性)；
不成熟型(恶性)，由于包括其他体细胞恶性肿瘤而呈恶性；
单胚层
高度特异性畸胎瘤。
成熟囊性畸胎瘤组织病理学—成熟囊性畸胎瘤含来自外胚层的成熟组织(如皮肤、毛囊、皮脂腺)、中胚层的成熟组织(如肌肉组织、泌尿组织)和内胚层的成熟组织(如肺、胃肠组织)。
这种囊性畸胎瘤形成的机制可能是因为第2次减数分裂失败或减数分裂前细胞第1次减数分裂失败。双侧卵巢受累的病例占10%-17%。
临床表现—多数皮样囊肿女性患者无症状。如有症状，症状取决于肿块的大小。扭转并不少见。可发生皮样囊肿破裂致脂质物质流入腹腔，但并不常见。休克和出血是肿块破裂的直接后果，之后可能发生显著肉芽肿性反应(化学性腹膜炎)，导致形成致密粘连。
一种与成熟或不成熟畸胎瘤相关的罕见疾病是抗N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)受体脑炎。
诊断—这些肿瘤具有特征性超声表现，确诊依赖手术后病理治疗—为确诊、保护卵巢组织及避免潜在问题(如，扭转、破裂或发生恶变)，建议进行卵巢囊肿切除术。对于已完成生育的女性患者，输卵管卵巢切除术也是可取的治疗方式。如果手术切除，良性囊性畸胎瘤不会复发。恶变—成熟囊性畸胎瘤恶变的发生率为0.2%-2%。恶变的成熟畸胎瘤占所有恶性OGCN的2.9%。成熟囊性畸胎瘤的任何成分均可能发生恶变，但最常见的继发性肿瘤是来自外胚层的鳞状细胞癌。成熟囊性畸胎瘤中，恶性肿瘤的危险因素
年龄大于45岁(恶性畸胎瘤患者平均年龄50岁vs良性畸胎瘤患者平均年龄33岁)
肿瘤直径大于10cm、生长迅速
影像学发现(如多普勒超声呈肿瘤内血流低阻力)。
其他可能的恶性肿瘤包括(并不仅限于)基底细胞癌、黑色素瘤、腺癌、肉瘤、甲状腺癌。当畸胎瘤内已发生恶变时，治疗必须根据转化的组织学类型进行调整。
单胚层、高度特异性畸胎瘤—特异性或单胚层畸胎瘤是罕见的需注意的畸胎瘤亚型，主要由一种成熟的组织学细胞类型构成。最常见的类型是:
卵巢甲状腺肿
卵巢甲状腺肿—卵巢甲状腺肿是一种主要由成熟甲状腺组织构成的畸胎瘤。甲状腺激素的分泌导致25%-35%患者出现临床甲状腺功能亢进。卵巢甲状腺肿并不常见，约占卵巢畸胎瘤的2.7%。常伴成熟囊性畸胎瘤，很少伴囊腺瘤。多数卵巢甲状腺肿病例是良性的，可通过卵巢切除或单侧输卵管卵巢切除术治疗。然而，卵巢甲状腺肿也可能发生恶变，但极罕见
类癌(类癌是一种分化良好的神经内分泌瘤)。
卵巢类癌肿瘤罕见。原发性卵巢类癌肿瘤通常发生于单侧，局限于卵巢，在组织学上难以与转移癌区分。其外观与任何其他部位(如，胃肠道或呼吸道)出现的类癌相似。
由具有内分泌特点、恶性程度相对低的巢状和条索状排列细胞(无异型核的相同细胞)及细血管网构成的。
一些类癌肿瘤可分泌具有生物活性的多肽类或胺类，产生一系列症状，主要表现为潮红和腹泻。约1/3的病例可出现类癌综合征，由于静脉回流直接从卵巢进入体循环，患者可能不发生肝转移。
5-羟吲哚乙酸是5-羟色胺的代谢产物，从尿液中排出，可用于确诊类癌综合征，是晚期疾病或类癌综合征患者疾病活动的一个指标。
类癌转移至卵巢的情况甚至更少见，通常双侧受累，来自原发性回肠类癌。在这些病例中，常见腹部播散性疾病。
混合性卵巢甲状腺肿和类癌—存在混合性卵巢甲状腺肿和类癌的情况更罕见。这些病变通常呈良性病程。
通常单侧卵巢受累，但也可能存在对侧畸胎瘤。
未成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤—未成熟畸胎瘤又称恶性畸胎瘤、畸胎母细胞瘤或胚胎性畸胎瘤，其在卵巢畸胎瘤中占的比例小于1%，最常发生于20岁以内。其占所有恶性OGCN的35.6%。组织病理学—这些肿瘤通常由来自三个胚层(外胚层、中胚层和内胚层)的组织构成，以随机方式排列。在组织学上，可见不同数量的未成熟组织，神经分化组织最常见，但也可存在不成熟基质成分。
不成熟畸胎瘤是唯一存在组织学分级的OGCN。
分化的分级[从Ⅰ级(分化好)至Ⅲ级(分化差)]是根据含不成熟神经成分的组织在组织切片中的比例确定的。
分级是判断卵巢外播散风险的重要指标之一。在不成熟畸胎瘤中存在卵*囊肿瘤病灶通常表明该肿瘤更具侵袭性行为、结局更差。
临床表现—其临床表现与其他OGCN(偶然发现的附件肿块、腹部膨胀或疼痛)相似。在一些病例中，AFP和LDH可能升高。
一种与成熟或不成熟畸胎瘤相关的罕见疾病是抗NMDA受体脑炎。
无性细胞瘤无性细胞瘤相对少见(仅占2%左右)，但后者占恶性OGCN的32.8%。
多数无性细胞瘤病例(75%)发生于青少年和年轻成人，在这些人中，无性细胞瘤约占所有卵巢恶性肿瘤的1/3。
好发生于年轻女性，是妊娠期发现的更常见的卵巢恶性肿瘤之一。
无性细胞瘤可在任何年龄发生，病例报告已报道7个月至70岁的无性细胞瘤患者。
组织病理学—虽然认为无性细胞瘤是恶性的，但组织异型程度多变，仅约1/3呈侵袭性。
肿瘤由未分化的生殖细胞组成，后者呈大泡状，胞质清亮、细胞界限清楚，规则细胞核居中，有时将总体外观描述为“煎蛋”样。
基质被小淋巴细胞簇浸润，常含肉芽肿。
卵巢无性细胞瘤与睾丸精原细胞瘤对应，二者的组织学外观相似。
在有Y染色体的女性表型患者中，无性细胞瘤可能在性腺母细胞瘤(一种良性或由生殖细胞和性索基质构成的原位卵巢生殖细胞肿瘤)中发生。该群患者包括单纯性腺发育不全46XY、混合性腺发育不全45X/46XY或完全雄激素不敏感(之前称为睾丸女性化)46XY。偶尔患者可能具有Turner综合征的特征，此类患者可能具有45X、45X/46XX或45X/46XY核型。
临床表现---可能包括生殖器发育异常、原发性闭经或女性男性化。虽然在约50%的性腺母细胞瘤病例中，无性细胞瘤可能过度生长，但可能以其他恶性生殖细胞成分为主，后者包括卵*囊肿瘤、不成熟畸胎瘤、胚胎性癌或绒毛膜癌。对于如下患者，推荐进行核型分析：
术中发现性腺母细胞瘤
伴或不伴共存恶性生殖细胞肿瘤的所有患者
因一个卵巢肿块或多个肿块且存在原发闭经或生殖器畸形而就诊的年轻患者。
确定是否存在性腺母细胞瘤非常重要，因为应对此类患者进行卵巢切除术以防发展为性腺肿瘤，但进行手术的年龄取决于基础病因。在理想情况下，应在术前确定存在遗传性性腺风险的女性，冰冻切片不可靠。临床表现无性细胞瘤的生长通常迅速，因此患者经常因腹部膨胀和疼痛(由于肿块破裂伴腹腔积血或肿块扭转)就诊。如果肿瘤有激素活性，月经可能异常。
无性细胞瘤可含合胞体滋养层巨细胞，后者可产生胎盘碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase,LDH)。
系列检测这些标志物有助于监测疾病。
3%-5%的无性细胞瘤可产生人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,hCG)。
总之，无性细胞瘤不产生甲胎蛋白(alphafetoprotein,AFP)，但一些病例系列研究报道AFP临界性升高(16ng/mL)，后者多数是在存在含卵*囊成分的混合性生殖细胞肿瘤时发生的。
治疗手术目的是确诊、分期和初步治疗。对于局限于卵巢且不伴被膜受累或破裂(ⅠC期)的单侧肿瘤，单纯输卵管卵巢切除术的治愈率达95%以上。
卵*囊肿瘤卵*囊肿瘤占所有恶性OGCN的14%-20%。由于其肿瘤结构与大鼠卵巢囊内胚窦的结构相似且来源于原始卵*囊而得名。此类肿瘤常见于少女及女性，中位发病年龄为23岁，1/3的患者处于月经初潮前。组织病理学—在组织学上，这些上皮肿瘤包含内衬单层扁平立方细胞的小管或间隙、网状基质及分散小体。在某些间隙内，可见存在一条中央血管的内陷乳头状结构(Schiller-Duval小体)。临床表现—卵*囊肿瘤患者常表现为腹痛和盆腔包块，这与无性细胞瘤相似。疼痛可能剧烈，经常误诊为阑尾炎。
肿瘤生长可非常迅速且具侵袭性，伴广泛腹膜内扩散。
相当多患者的血清AFP浓度升高；如果血清AFP浓度升高，有利于监测治疗效果及治疗后监测。
血清LDH水平也可能升高[42]。
胚胎性癌胚胎性癌占恶性OGCN的4%。其与更常见的睾丸胚胎性癌相似，是最具侵袭性的卵巢恶性肿瘤之一。诊断时的平均年龄为15岁。组织病理学—在组织学上，该肿瘤是上皮细胞肿瘤，因此形成巢状，可能形成乳头状或腺样结构。通常存在很多不典型的有丝分裂像，这反映了肿瘤细胞的高度增殖活性。可能存在类似合胞体细胞的多核巨细胞，这些细胞可分泌hCG。临床表现—胚胎性癌患者经常因腹部或盆腔肿块及腹痛就诊。
多数胚胎性癌可产生hCG
但某些也可产生AFP。
混合性生殖细胞肿瘤混合性生殖细胞肿瘤由2种或更多种OGCN类型构成。其占所有恶性OGCN的5.3%。混合卵*囊肿瘤的无性细胞瘤成分最常见。对于存在无性细胞瘤成分的病例，对侧卵巢受累占10%。根据存在的组织类型，该肿瘤可能分泌肿瘤标志物，如LDH、AFP或hCG。
多胚瘤多胚瘤由形态上与正常胚胎相似的胚状体构成。这种恶性生殖细胞肿瘤非常罕见，在大多数情况下伴其他生殖细胞成分，如不成熟畸胎瘤。多胚瘤常发生于少女，可能表现为假青春期征象。
多胚瘤的侵袭性非常强，伴广泛的局部浸润和远处转移，血清hCG和AFP的浓度可能升高。
绒毛膜癌非妊娠性绒毛膜癌是一种罕见且高度恶性的OGCN类型。
源于胎盘的绒毛膜癌比源于卵巢的绒毛膜癌更常见；原发性卵巢绒毛膜癌的发病率估计为1/,,，占所有恶性OGCN的2.1%。
源于卵巢的绒毛膜癌由恶性生殖细胞胚胎外分化而来。
这种高度恶性的生殖细胞上皮肿瘤向滋养层结构分化，经常含其他恶性生殖细胞成分。
非妊娠性卵巢绒毛膜癌在组织学上与妊娠相关的原发性妊娠绒毛膜癌相同。
二者可通过DNA分析鉴别；
肿瘤中存在父源DNA表明为妊娠(胎盘)来源。
所有绒毛膜癌均可产生hCG，可能导致少女同性性早熟和来自子宫的不规则阴道流血。血清hCG水平对监测治疗反应有用。
妊娠绒毛膜癌相似，来于卵巢的绒毛膜癌易发生向几个不同部位(包括肺、肝、脑、骨、阴道和其他脏器)的早期血行转移。与妊娠性绒毛膜癌相比，发生于卵巢的绒毛膜癌相对化疗耐药。
总结与推荐卵巢生殖细胞肿瘤(OGCN)来源于卵巢的原始生殖细胞。肿瘤可能为良性或恶性。这些肿瘤约占所有卵巢肿瘤的20%-25%，但仅占所有卵巢恶性肿瘤的5%。
OGCN主要发生于10-30岁的年轻女性，在该年龄段女性的卵巢肿瘤中占70%。
OGCN常产生肿瘤标志物
最常见的OGCN是良性成熟囊性畸胎瘤(皮样囊肿)，可累及双侧。约1%包含来自一种成分的继发性恶性肿瘤，通常为鳞状细胞癌。通过卵巢囊肿切除术或卵巢切除术可确诊和治疗。
无性细胞瘤是最常见的恶性OGCN。与其他任何卵巢生殖细胞肿瘤(OGCN)相比，其双侧卵巢疾病更多见。这些肿瘤产生肿瘤标志物的可能性低于其他恶性生殖细胞肿瘤，但乳酸脱氢酶(LDH)的浓度经常增高。
学习笔记仅供学习伊小米
来源：uptodate
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