接续上次未完部分
PD-1/PD-L1有效性、适应症及预测指标通过前面的介绍，大家应该能看出PD-1/PD-L1优点，在于疗效持续和副作用较小，但同样的价格也较贵。而且最重要的是免疫治疗的整体响应率不高、起效率很低加上有致命的容易产生超进展，价格昂贵对患者经济负担比较重，所以对于患者来说，使用前利用预测指标来判断是否适合进行PD-1/PD-L1治疗显得尤为重要。
有效性
有研究统计，在绝大多数、未经挑选的实体瘤中，单药PD-1/L1抑制剂的有效率，只有10%-25%左右的有效率。所以尽管PD-1/L1特别热门，我也不推荐盲目使用，存在浪费资金和超进展的风险。
上图看出该类药整体较低的有效率，建议大家使用前应先评估一下
评估预测指标PD-L1表达水平、TMB、MSI-H（dMMR）
PD-1/L1很贵有些患者花了这么多钱，却没有得到较好的治疗效果。给大家总结了预测PD-1疗效的相关研究，找出以下五种预测方式：
1、PD-L1表达水平：通过化学染色的方式，来判断PD-L1表达水平，高表达PD-L1的患者使用PD-1药物效果较好，高表达(≥50%)、表达(≥1%)、不表达(1%)。span=""
2、TMB：肿瘤突变负荷，通过基因检测来判断每百万个碱基中发生错误的数量，基因突变越多TMB值越大，同样越容易在免疫治疗中获益，一般认为大于20突变/Mb属于高tmb,小于10突变/Mb属于低值，就不建议进行免疫治疗了。
3、高微卫星不稳定性：免疫治疗标记物有MSI(dMMR)，微卫星是我们人体基因中的一小段DNA片段。DNA中的碱基对可能由于走丢了或者没站对位置导致这条队伍出现了问题，也就形成了微卫星不稳定性。而这种没排好队的DNA片段常常出现在肿瘤组织中，我们将其称之为MSI-H。存在MSI-H(dMMR)预示着接受免疫治疗获益的可能性更大
MSI-H变异的肿瘤分布非常广泛，出现在结直肠癌、子宫内膜癌、胃癌、肝细胞癌、卵巢癌、子宫颈癌、肾细胞癌、肺癌、前列腺癌、乳腺癌、膀胱癌等多个癌种
几种预测指标的区别
这里我要提醒大家PD-L1表达和TMB在预测方面，一般认为TMB较PD-L1表达和MSI-H(dMMR)更为准确，而且PD-L1表达量低的，TMB不一定低；TMB低的，可能PD-L1表达是高的。PD-L1表达量和TMB同时都高的患者，疗效最好，临床获益率为50%；两者都低的患者，使用PD-1抑制剂，临床获益率只有18.2%。TMB与PD-L1表达是两个独立的生物标志物。
另外PD-L1表达可以单独做，价格2、3千元但不推荐单独做，因为一般做基因检测的话都会赠送这个，而TMB、MSI-H(dMMR)是需要做基因检测才能得出的。
如何选择使用？PD-1和PD-L1对比、药品间国产和进口对比PD-1和PD-L1哪个治疗效果更好
如果严格的较真选择的话，那肯定要按照指南或者获批适应症选择。多数的时候，或是超适应症使用时，单纯从药物的疗
效、副作用以及价格上考虑，有时医生建议选一个价格最便宜、性价比最高。但是，这些PD-1抗体、PD-L1抗体，进口和国产真的毫无区别么？
PD-1/PD-L1有效性：关于PD-1抗体和PD-L1抗体的疗效问题，欧美专家进行过五六项大规模的、上万人的荟萃分析，基本的结论就是在同一种肿瘤中，这两类单抗治疗的有效率、生存期无统计学差异。
针对国内，医院做过一个人的汇总，认为在肺癌和胃癌患者中，PD-1抗体相比于PD-L1抗体可以明显延长患者的总生存期，疗效更好，PD-1抗体联合化疗，相比PD-L1抗体联合化疗，患者死亡风险显著降低32%。而在尿路上皮癌和肾癌上，两类抗体治疗的中位总生存期没有差异，但这不是临床试验，只是荟萃分析。
副作用方面：欧美专家发现PD-L1抗体相比于PD-1抗体，导致的免疫性肺炎、免疫性甲状腺疾病发生率更低一些，其他方面的不良反应差不多。如果把所有不良反应混在一起计算，PD-1抗体和PD-L1抗体导致的不良反应发生率无统计学差异。
已上市八种PD-1选择，国产还是进口？
国内上市的六款PD-1药物，包括四种国产药，相对价格更优惠，那么究竟该选择进口还是国产呢？
国外肺癌发病率高，是PD-1/PD-L1的适应症开发的重点，国内肺癌，胃癌，肝癌和食道癌是国内最常见的四种实体瘤。国内对PD-1临床试验这四种适应症。
但实际上，国内PD-1制药公司恒瑞，信达，百济和君实则是通过国内不太普遍的适应症，例如黑素瘤，淋巴瘤等，快速进入市场。然后再拓展其他适应症。
对于这两个典型适应症国内PD-1的效果还是不错的，甚至要优与进口。
选择哪种PD-1要根据批准的适应症和临床试验结果
但对于其他没有批准适应症的，我建议大家分两种情况，一种是根据从指南作为判断依据。另一种就是超适应症使用，指南也没有推荐的。给大家举几个例子：
如：食管癌——年CSCO(中国临床肿瘤学会，国内的NCCN)的指南中Ⅰ级专家意见，对国产药卡瑞丽珠单抗给出1A级推荐，但对O药尽管也是1A推荐。
肝癌——年CSCO指南中Ⅰ级专家意见，PD-L1阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗1A级推荐，2B级是仑伐替尼联合帕博利珠单抗或纳武利尤单抗、阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗
这一类的指南的结论都是有临床试验结果支撑的。
进口和国产的区别，用国产替换进口是否可行
国内的PD-1上市后价格便宜很多，使用进口起效之后可不可以换成国产的呢?
不是所有PD-1/L1单抗都一样。他们的分子构成是不一样的。另外，国内PD-1单抗有独特的*性。所以，总体而言，目前没有证据证明不同的PD-1单抗在临床治疗上必定会有相同的临床结局，也没有证据证明它们之间是可以替换使用的。
是否可以超适应症使用PD-1
这个问题很多罕见病、例如肉瘤患者很关心，对于很大部分肉瘤的患者除了化疗以外，只有很少数的药物批准肉瘤适应症，而且我接触的很多患者都想试一试免疫检查点抑制剂治疗。
对于这一点，我认为大家可以参考一下国内外的临床试验，尤其是二期和三期临床试验结果，大家可以多