结直肠癌是我国最为常见的恶性肿瘤之一，手术治疗是其最为重要的方法之一。医脉通肿瘤科邀请中山大学肿瘤防治中心陈功教授团队创立专栏——肠话短说，向每位读者传递最新的研究进展、最前沿的诊疗思路、最实用的临床经验。本期陈功教授为我们分享一例右半结肠粘液性肿瘤伴腹盆腔转移综合治疗后进行腹腔肿物+左侧卵巢切除术的病例。
病例简介
01
基本情况
患者，女性，18岁，结肠粘液腺癌伴腹盆腔种植转移综合治疗后。02
既往治疗
年9月确诊结肠粘液腺癌伴腹盆腔种植转移，MRI检査提示盆腹腔囊性占位及腹腔积液样改变，考虑卵巢粘液性囊腺瘤并腹腔假性粘液瘤形成；年9月19日，行右半结肠切除术+右侧附件切除术+左侧卵巢囊肿剥除术+大网膜切除术，术中探查见大网膜肿瘤浸润呈饼状，腹腔内大量*色胶冻样粘液，大网膜及膀胱表面子宮直肠凹陷、腹腔腹膜见大量粟粒状肿物；肝胃表面被覆盖，回盲部结肠间见肿瘤浸润肠管，从管增大约10cm，阑尾覆盖肠肿物表面，双侧卵巢增大，右侧约10×5cm，左侧6×5cm，表面凹凸不平壁薄，内见胶冻样粘液，子宫及双侧输卵管未见异常；术后病理提示：右半结肠粘液腺癌，侵犯肠壁全层及周围纤维脂防组织，未见明确脉管癌栓，未侵犯回肠瓣小肠及阑尾，肠旁淋巴结21枚未见转移；左卵巢粘液性肿瘤形态与结肠粘液腺癌相似，结合免疫组化考虑肠癌转移；送检腹腔肿物右侧骨盆漏斗韧带大网膜组织均见粘液腺癌浸润；IHC：pMMR；基因检测：KRAS第12外显子突变；术后诊断：肝曲结肠癌卵巢转移pT4NOM1c，IVc期年10月10日至11月9日，予以mFOLFOX6化疗3疗程，辅助检查提示：盆腔病灶较前明显增大，考虑肿瘤较前进展；年11月27日起，改行FOLFIRI+贝伐珠单抗治疗，3疗程后复查腹部核磁共振提示：腹膜腹盆腔广泛囊状为主病灶，考虑转移，病灶范围较前增大，考虑病情进展；年1月21日起，改行呋喹替尼+替吉奥治疗，年3月复查腹部核磁共震提示：腹膜腹盆腔广泛囊状为主病灶，范围増大；年4月10日，改行呋喹替尼+替吉奥治疗，4月16日联合使用卡瑞利珠单抗1次，治疗后出现高热、皮疹；年5月6日起，改行卡瑞利珠单抗+替吉奥+阿帕替尼治疗：年8月12日磁共振复查提示：病灶增大，考虑疾病进展。03
家族史
平素体健，否认肿瘤家族史。04
查体
一般情况尚可，PS-1分，贫血-，*(-)，浅表淋巴结未及肿大，心肺未及异常，腹部膨隆呈蛙状腹改变，触诊质软，无压痛及反跳痛，未及明显的腹部包块，全服叩诊呈浊音，肠鸣可闻，稍活跃；肛门指诊入指7cm直肠未及异常，盆底可及肿块压迫直肠，肿物包膜光整，边界清楚；患者未婚，未行经阴道检查。05
治疗计划
外院核磁共振显示，全腹盆腔病变主要为粘液样物质改变，其中盆腔多发囊性肿块，考虑为左侧卵巢转移瘤；结合病史和病理检查，以及目前体征及影像学所见，考虑患者目前为低级别粘液腺瘤为主，部分粘液腺癌改变，目前肿瘤负荷极大，压迫症状明显，建议再次行减瘤手术，切除左侧卵巢。06
诊断
右半结肠粘液性肿瘤腹盆腔转移，综合治疗后07
手术治疗
年9月4日，行手术名称:剖腹探查术+腹腔肿物切除术标本：左侧卵巢转移瘤，大小约15*20cm，质硬，表面粗糙，伴多量粘液。另有腹腔多量粘液ml(15kg)术后诊断：右半结肠粘液性肿瘤伴腹盆腔转移，综合治疗后陈功教授病例回顾与点评
该病例为右半结肠癌卵巢转移、腹腔盆腔转移，病理提示为粘液腺癌，基因型：KRAS突变。在过去一年时间里，几乎用尽了所有的全身治疗方法。年8月13日，到医院门诊就诊时，已经如怀胎十月、行动受限。MRI等影像学资料显示：腹腔内肿物主要都是低密度物质，根据多年临床经验，我判断主要是低级别粘液性肿瘤，可能伴有少部分粘液腺癌。经过前期的全身治疗，目前为患者带来腹腔压迫的主要是低级别粘液瘤，而这得靠减瘤术，所以当时决定建议手术治疗。由于侯床时间太长，在门诊再次看到患者时，腹壁静脉曲张明显加重，患者无法平卧，无法进食。心里有些内疚，应该早点给她安排手术，因此急诊加了这台手术。打开腹腔那一刻，相信参与手术的所有医生都觉得，技术上来说，这不是一台很困难的手术。最后，一共从患者腹腔内清理出来15kg的肿物，接下来开始打算进行HIPEC治疗，希望她能慢慢好起来，以后还需要更长期的治疗。今天分享的这个病例，很值得临床医生思考。该病例给我们带来最重要的启示在于：既往治疗的全部医生都被“粘液腺癌”给蒙骗了，所以迟迟不敢早期决策去手术。事实上，我们临床上见过很多病例，由于肿瘤异质性，“粘液腺癌”往往合并多种成分。临床医生应该仔细研究影像学信息，密切与病理科医生沟通。对于这种低级别粘液性肿瘤，手术清除是最好的手段。感谢我们团队所有同事的辛勤付出，感谢手术室、麻醉科，护士长、银玉护师亲自出马，给患者做专业、温馨的术前准备，患者不能躺平，麻醉以前专门采用半坐卧体位。欧阳汉栋副主任麻醉医师在患者微弱的外周动脉进行穿刺测压，这是我见过的最长时间的术前准备，就为能让患者平稳地接受手术治疗，感谢大家。陈功教授
?主任医师，博士研究生导师
?医院结直肠科副主任
?中国临床肿瘤学会（CSCO）副秘书长、常务理事
?亚洲临床肿瘤学联盟（FACO）副秘书长
?广东省抗癌协会大肠癌专委会主任委员
?中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员
?CSCO结直肠癌专委会常委
?CSCO全国胃肠道间质瘤专家委员会委员、胃肠胰神经内分泌肿瘤专家委员会委员
?中国医师协会结直肠外科医师分会常务委员
?医院协会肿瘤MDT专委会副主任委员
?国际肝胆胰协会转移性肝癌专委会副主任委员
?中国医师协会结直肠肿瘤专委会肝转移分会副主任委员
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