肿瘤切除术后，为什么还要做前哨淋巴结活检？
发表在《AnnalsofTranslationalMedicine》的一项中国研究[1]通医院乳腺癌患者的临床资料和一般资料进行分析，并结合前哨淋巴结活检（SLNB），探讨肿瘤位置对前哨淋巴结（SLN）检出率的影响，明确了解SLNB流程，以进一步推广SLNB在临床的应用。
20世纪70年代，美国学者Fisher博士提出，乳腺癌是一种全身性疾病，原发病灶和区域淋巴结的治疗并不能影响整体生存率。随后有研究[2]证明，乳腺癌发病初期并不是全身性的，肿瘤扩散到淋巴结时才成为全身性疾病。前哨淋巴结活检（SLNB）用于乳腺癌腋窝淋巴结分期，可以准确评价腋窝淋巴结状态，避免不必要的腋窝淋巴结清扫（ALND）及其引起的一系列后遗症。
我国在SLN研究方面起步较晚。CBCSG-研究显示，SLNB的5年总生存率为98.2%，无病生存率为94.2%。在临床实践中，考虑到地区和医学观念的差异，医院或欠发医院倾向于在肿瘤切除术前不进行空芯针活检（CNB），而是在病理检查后切除肿瘤并进行SLNB。
研究纳入年7月~年6医院收治的例女性乳腺癌患者，平均年龄54.7岁。考虑到恶性肿瘤的明确病理诊断，这些患者在SLNB之前接受了肿瘤切除术。9例患者在术前行真空辅助活检，例行常规肿瘤切除术。
乳房区域划分与不同部位乳腺癌的患者数量/比例
术后病理诊断的乳腺癌分类
SLNB手术流程
患者仰卧，患侧上肢伸直。将约2mL1%的美蓝皮下注射到病灶周围的肺泡下区域，然后局部按摩5-10分钟，直到美蓝被淋巴管完全吸收。10-15分钟后在腋窝附近做弧形切口（3-4cm）。切口暴露，以确定染色的淋巴管或淋巴结。通过腋窝淋巴结染色定位SLN，然后切除病理活检。如果没有发现染色的SLN，应该做另一个切口。如果新切口也未发现SLN染色，则认为SLNB结果为阴性，应行ALND。
SLNB示意图
术中根据实际情况进行临床决策。进行保乳性肿块切除时，应切除病灶及病灶周围约1cm的乳腺组织，明确标记切缘，以保证手术切缘阴性；如两个手术切缘呈阳性，外科医生应该停止保乳手术，转而切除受累及的乳房。准备好切除的乳腺标本后，在手术区放置定位Marker（4-6个钛夹）。
SLN检出数量和检出率
例患者中，例患者检出SLNs，其他16例患者未成功检出，SLN检出率是86.4%。具体来讲，乳腺癌原发病灶在腋窝旁UOQ的10例患者中，3例成功检出SLN，检出率为30%；肿瘤在乳晕旁UOQ区，SLN检出率为86.8%（33/38）。另外，肿瘤在LIQ的17例患者均成功检出SLN（检出率%）；肿瘤在UIQ的患者中，SLN检出率为95.8%（23/24）；肿瘤在LOQ的患者SLN检出率为89.5%（17/19）；乳晕部位乳腺癌患者中，SLN检出率为90%(9/10)。
SLN检出率和影响因素
在所有因素中，无论乳腺癌原发肿瘤在左乳还是右乳，年龄、原发肿瘤大小、BMI和病理类型均与SLN检出率无关（P0.05），而肿瘤位置与SLN检出率相关（P0.05）。
不同位置的肿瘤SLN检出率
乳房不同肿瘤位置和淋巴管
影响SLNB成功率的因素很多，如外科医生的学习曲线、专业知识，以及患者的年龄、BMI、肿瘤大小、肿瘤位置和病理分级。本研究发现，10例乳腺腋窝旁UOQ肿瘤中有3例SLN检测失败，失败率高于其他组。根据乳腺淋巴引流的特点，UOQ区引流淋巴管较多，如果肿瘤位于腋窝附近，由于肿瘤切除术可能损伤淋巴管，因此SLNB时淋巴管的检出率会受到影响。
肿瘤切除术后SLNB的表现与肿瘤部位有关。当肿瘤位于乳房UIQ/LOQ/LIQ或乳晕旁的UOQ时，建议使用SLNB。如果SLNB结果为阴性，则不需要进行ALND。对于乳房UOQ区域，尤其是腋窝附近的肿瘤，肿块切除术后行SLNB并不算是一个好的选择。这些研究结果可能帮助提升医生对SLNB的认识，并进一步促进SLNB的临床应用。
参考文献1.HeZ,ZhouY,WangF,etal.AnnTranslMed,7(22):.
2.HalstedCP,BensonJR,JatoiI.FutureOncol,10(9):-.
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