悠悠岁月漫长，怎能浪费时光。去流浪，去换成长。
晨读病例精彩讨论马春平（张家港市一院胸外科）:老年男性，前纵隔占位，中央细沙钙化，右上支气无阻塞，均匀强化、分叶，与心包广基接触，纵隔鳞癌＞胸腺瘤哞:上腔侵犯，考虑侵袭性胸腺瘤，或者癌红星:定位前上纵隔占位性病变，考虑侵袭性胸腺瘤一切∮随缘:病灶主体位于前纵隔，向主动脉周围蔓延，与周围组织间隙清楚，病灶形态较软，与胸膜交界尚可，部分支气管受压截断，平扫密度欠均匀，内部可见低密度钙化，增强后轻度均匀强化，坏死不明显，考虑：1：畸胎瘤2：胸腺瘤3：淋巴管瘤小兜:老年男性，受凉后发烧就诊，前上纵隔不规则肿块，分叶，内见结节状钙化，包绕上腔静脉及左头臂静脉，挤压右肺，增强后轻度强化，内部可见多发低密度区，双侧内乳血管未见明显增粗？考虑为恶性，胸腺癌可能张小兵:前纵隔不规则肿块，分叶、包绕血管，内见点状钙化及裂隙样低密度区，轻度强化，倾向恶性，胸腺癌可能，鉴别淋巴瘤。王秀仙:前纵隔占位，边缘结节状分叶，多发沙粒状钙化，内部见裂隙状分隔，周围肺组织推移，与心包广基接触，中度强化，病灶左后方心包内积液，叶间胸膜多发结节，考虑纵隔胸腺瘤B3。丽:老年男性，咳嗽发热，前纵隔不规则软组织肿块，与纵隔面呈宽基底，周围脂肪间隙消失，边缘分叶、膨隆，内可见点状钙化，增强后轻度强化，考虑胸腺癌流心明智:老年男性，前上纵隔不规则肿块，分叶，中央点状钙化与裂隙样低密度区，上腔受侵，与心包广基接触，轻度均匀强化。考虑：胸腺Ca？鉴别淋巴瘤。飞鹰行动:部分图片看不到，前上纵隔占位?看不到肿块与支气管的关系，主动脉前间隙消失，肿块内有钙化，边缘分叶，初步考虑纵隔胸腺来源，胸腺瘤（B2/B3）三个石头:前上纵隔占位，形态不规则，内见钙化结节，排除淋巴瘤，肿块内低密度区，大血管周围脂肪间隙消失。内小血管穿行供血。考虑胸腺癌。临床症状可能与肿块压迫右上前段支气管有关。薇:前纵隔不规则肿块，分叶、内见点状钙化，轻度强化，部分层面与血管分界不清，考虑侵袭性胸腺癌，鉴别淋巴瘤。耿耿:前上纵隔不规则分叶团块，内见点状钙化，增强扫描轻度强化，右肺上叶前段受推压，考虑侵袭性胸腺瘤或纵隔鳞癌生来征服～浪子:前纵隔偏心性占位，分叶明显，有钙化及囊变。考虑胸腺瘤良孑:定位纵隔，肿物是分叶，内可见低密度坏死及钙化，坏死边界模糊，纵隔内可见肿大淋巴结，血管脂肪间隙受侵，提示已有转移，高龄，肿物分叶并转移，考虑胸腺鳞癌毛勤香:右前纵膈肿块，分叶状似结节融合感觉，有粗大钙化和少许坏死，与邻近血管脂肪间隙消失，增强不均匀强化，定性恶性，老年人，胸腺瘤和胸腺癌鉴别。蓝天白云:定位右前上纵隔，瘤肺界面欠清，纵隔面周围脂肪间隙消失，包绕周围血管趋势，其内可见低密度条形影，增强轻度延迟强化，考虑侵袭性胸腺瘤，鉴别淋巴瘤doctor:老年男性，前上纵隔肿块，分叶，轻度强化，周围似乎有多个淋巴结，考虑胸腺癌?宇宙:前纵隔胸腺区偏右侧不规则肿块，分叶，可见钙化，明显凸向右肺内，与大血管间脂肪界面消失，轻中度强化，可见纤维分隔，未见明显转移，考虑侵袭性胸腺瘤或胸腺癌，鉴别淋巴瘤瑶瑶:前纵隔肿块，偏向一侧，有分叶，点状钙化，似有分隔，轻中度强化，考虑侵袭性胸腺瘤。晨读:
前纵隔分叶状软组织团块，包绕血管，周围脂肪间隙消失，其内可见钙化，增强扫描轻中度强化。首先考虑侵袭性胸腺瘤，不除外纵隔型肺癌。
空格:临床，老年男性，高热，咳嗽。肺内感染征像不显著，相关实验室检查未提供，是否有感染证据？定位，病灶大部分位于前纵隔，脏层胸膜被卷的感觉，肺内血管纹被推移，主病灶位于纵隔内可能大，另见条状灶似乎与支气管相关，应该是肺内病灶，但与主病灶相连。病灶分叶状，无明显坏死，包绕左侧头臂静脉，病灶内有结节状钙化，胸腺癌和淋巴瘤的选择。结节钙化支持胸腺癌，高热和包绕血管支持淋巴瘤，肺内条状灶，病灶考虑沿支气管或血管的侵润，综合还是考虑淋巴瘤伴肺内侵润。胸腺癌不除外。南边老师解析南边:南边:老年男性，病史提示急性，高热，与病灶好像不一致，也就是说这个病灶应该是没引起临床症状的，定位在哪？有啥特征性着征象？三个石头:前上纵隔不规则占位，有钙化，小囊性低密度区南边:
依据？为啥不考虑胸膜？肺来源？
琦遇:
病灶主体在纵隔，肺内的病灶与气管以及肺血管没有关系，也是提示不在肺内的原因
舞影微尘:有钙化肯定不是淋巴瘤，那可能是胸腺瘤南边:支持点：主体在纵隔、与肺分界清楚，与支气管、肺血管关系不密切琦遇:病灶与大血管脂肪间隙消失，也是提示不在肺内南边:从病灶与血管的关系看，骑跨在主动脉上，上腔静脉后移，病灶整体前朝后推，但是跨中线到对侧，主动脉偏移不明显，提示病灶前方来源，朝后推，如果侧方来源，朝对侧推移，支持前纵隔来源，然后就是性质？性质一般两个方向，有些有特征性征象，直接定病理可能比定良恶性更容易；有些特征性正想没有，但是可以提示良恶性，前纵隔肿瘤：胸腺、淋巴、（这年龄生殖类不太支持）琦遇:有分叶、有钙化、无坏死、有明显强化，不规则分叶，脂肪间隙模糊，与大血管分界不清，应该支持恶性多点吧，但是侵犯性不强南边:然后神经、脂肪，最多见的：胸腺的瘤、癌，其次淋巴瘤；然后才是其他，分叶明显，点状钙化，线样间隔，支持胸腺瘤吧，高度怀疑胸腺瘤南边:晨读结果小结胸腺上皮性肿瘤包括胸腺瘤和胸腺癌，而前者是前纵隔最常见的肿瘤；现目前多采用年WHO胸腺肿瘤组织学分型，按病理类型可分为6个亚型，即A、AB、B1、B2、B3及胸腺癌，又根据肿瘤的侵袭性和复发性将胸腺瘤分为低危型胸腺瘤（A、AB、B1）、高危型胸腺瘤（B2、B3）和胸腺癌；“良性胸腺瘤”的概念不符合医学实践，即使A型胸腺瘤也存在复发和转移的风险，所以现在胸腺瘤均为恶性肿瘤，都具有潜在复发和转移可能，只是恶性程度不一。
胸腺癌是发生在胸腺的恶性上皮性肿瘤，可分为低度恶性肿瘤和高度恶性肿瘤，鳞癌、基底段细胞样癌、粘液上皮样癌属于低度恶性，其他类型如淋巴上皮样癌、肉瘤样癌、乳头状癌、透明细胞癌、未分化癌等为高度恶性，其中病理类型以鳞癌最为常见。
因为有时候影像不好鉴别胸腺瘤的亚型，尤其少数B3型跟胸腺癌鉴别仍存在困难；那如何大致辨别低危型胸腺瘤、高危型胸腺瘤跟胸腺癌呢？我们主要从肿瘤的轮廓形态、肿瘤内部的成份（囊变坏死、钙化、纤维分隔等）、周围组织侵犯情况（胸膜、血管、心包、肺、膈神经）、有无纵隔淋巴结转移及远处转移来综合分析，为疾病的治疗及预后是有重要价值的。
胸腺瘤/胸腺癌的影像分析
1.轮廓形态：
包膜完整、边缘光滑、规则---低位胸腺瘤；
边界不清、边缘不规则、分叶---高危胸腺瘤和胸膜癌；
2.内部成分：
a.多数密度均匀，少见囊变坏死，见纤维分隔影及钙化---多见于低位胸腺瘤，而且纤维分隔影以AB型显著，实质性钙化多提示AB型及以上，A型钙化多发生于被膜钙化，呈蛋壳样；
b.密度不均匀，囊变坏死多见，纤维分隔影少见，有钙化---多见于高危胸腺瘤及胸腺癌以上，尤其大片囊变坏死多见于B1型以上胸腺瘤跟胸腺癌；钙化多见于肿瘤实质内，非边缘区，多发的泥沙样、微钙化及多形性钙化多见于B2、B3型；
（随着侵袭性的增强，纤维分隔影会逐渐减少）
3.周围及远处情况：
a.纵隔脂肪线清晰，无胸膜、血管、心包及肺情况，罕见纵隔淋巴结肿大及远处血行转移--低危胸腺瘤
b.①纵隔脂肪间隙模糊、胸膜、心包侵犯、膈肌受累--见于高危胸腺瘤及胸腺癌，但是心包侵犯多见于B3胸腺瘤跟胸腺癌
②纵隔大血管侵犯、肺转移、膈神经麻痹、淋巴结转移及远处血行转移---多见于胸腺癌，B3胸腺瘤罕见
●第18期当胸腺瘤遭遇肺腺癌
●*勇老师倾心大作——胸腺肿瘤精准影像诊断（上）
编辑：杨新娟
审核：蔡笑燕徐晓
病例提供：医院CT室陈立君
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