肿瘤的病理诊断至关重要。如果因为症状明显，而急于为临床诊断肿瘤的患者行抗肿瘤治疗，有可能会造成重大错误。来看一个影像学诊断「肿瘤多发转移」的患者的诊疗过程。
病例摘要
患者，女，63岁。
1周前无明显诱因下出现右眼周疼痛，阵发性，针刺样疼痛，不伴视物模糊、恶心呕吐、头晕头痛、肢体无力等其他症状。以「1.神经痛2.高血压病」收入院。病程中，患者无发热咳嗽，体重无著变。
既往病史：高血压病史6余年，口服缬沙坦氨氯地平0.5片qd；溶血性贫血史数十年，长期口服甲泼尼龙+环孢素治疗。
入院查体：血压/55mmHg，体表多处结节，嗜睡，构音流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动到位，无眼震，右眼巩膜红。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5-级，双侧肢体浅感觉对称，双侧巴氏征阴性，共济运动可，肺部无湿罗音，心脏听诊无特殊。
辅助检查
颅脑CT：脑实质多发梗塞灶。
颅脑核磁：脑内多发异常信号灶，伴周围水肿，考虑感染性病变，建议结合临床和相关实验室检查；增强后部分空蝶鞍；血管成像：右侧胚胎型大脑后动脉。
颅脑增强CT：脑内多发异常信号灶，伴周围水肿，考虑脑转移瘤；部分空蝶鞍。
胸部CT：右肺上叶、下叶近肺门处可疑软组织占位，建议CT增强扫描；左肺上叶小结节，两肺多发小结节/微小结节；两侧胸膜局限性增厚，右侧胸腔微量积液。
胸腹增强CT：右肺上叶、下叶近肺门处肿块，考虑肺癌；两肺多发结节，考虑转移；两肺少许炎症；右肺门增大淋巴结，考虑转移；胸腹壁及背侧皮下及肌群多发结节，考虑转移；心包腔少许积液；脾动脉瘤；脾动脉后方结节，建议随访除外转移性病变。
胸椎核磁：胸椎右旁可见团块状异常信号灶。
颅脑核磁示发颅脑占位、颈后软组织见占位
胸部CT示右肺上叶、下叶近肺门处肿块，考虑肺癌体表多处结节，左上肢彩超探查结节呈现液性回声，且包膜完整
体表包块穿刺病理：坏死组织伴胶原纤维组织增生。
皮下结节穿刺病理：（皮下包块细针穿刺涂片）见大量炎性坏死及渗出，坏死物中见散在红染样物，试做免疫组化进一步确诊。
肺肿物穿刺病理：（右肺，穿刺）慢性炎伴肺泡上皮增生及间质胶原纤维组织增生。
皮下穿刺液培养：皮疽诺卡菌。
治疗
患者皮下结节微生物培养提示皮疽诺卡菌感染，诺卡菌可侵袭皮肤和内脏，发生局部和全身感染，以肺部和中枢神经系统常见，可表现为广泛的皮下结节，伴疼痛。
淋巴系统恶性疾病、器官移植、大剂量皮质类固醇或免疫抑制治疗为诺卡菌感染的危险因素。患者溶血性贫血数十年，长期予环孢素及泼尼松治疗，可能是发生感染的重要原因。
诺卡菌治疗首选磺胺类药物。现皮疽诺卡菌感染诊断明确，治疗上根据药敏予头孢唑肟、利奈唑胺联合复方磺胺甲恶唑抗感染治疗。
转归抗菌治疗2周后患者可下床活动，症状减轻。复查胸部CT，病灶较前明显好转。
治疗4周后复查颅脑增强CT，病灶较前明显好转。
经验教训
诺卡菌感染缺乏特异性，可发生于肺部、皮肤和中枢神经系统，容易误诊。该患者经过抗感染治疗4周后颅脑病灶以及全身皮肤结节，颈后结节等均明显减少、吸收，症状明显好转。经过查阅相关文献，患者临床表现均符合诺卡菌颅脑感染、肺部感染、全身皮肤感染诊断。该患者既往有溶血性贫血，长期服用糖皮质激素以及环孢素，存在长期的免疫抑制，在此基础上合并诺卡菌全身感染就可以解释整个病情的发生、发展。
患者先后多次头颅MRI均提示颅脑多发转移，如果不去追寻病理的支撑，靠临床诊断来诊断为恶性肿瘤并行颅脑放疗等抗肿瘤治疗，对该患者只有损害贻误病情，而无相关治疗获益。可见，肿瘤患者治疗前病理确诊具有重大意义，它决定着后续治疗的选择。
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作者：陈志刚医院肿瘤科编辑：邵宜投稿及合作：shaoshao_aliyun.