胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年10月26日（周一）下午14:00-15:30，医院门诊七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第次研讨会，会议由普外科邵成浩主任主持，与会者包括：消化内科宁北芳、蒋彩凤、胡平方副教授；肿瘤内科焦晓栋副教授；影像科钱毅主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、病理科等科室的医生。此次会议共讨论3例胰胆外科住院病例。
病例讨论
一、梁兴主治医师：肝门部胆管癌1例患者男性，57岁，因“皮肤瘙痒半月，肤*、眼*、尿*6天”于我院消化科住院治疗，入院后完善相关检验及检查，上腹部CT平扫+增强提示：肝门部胆管癌伴肝内胆管扩张。排除手术禁忌于-09-28行PTCD，同时辅以抑酸护胃、抗感染、保肝利胆、退*、调节肠道菌群等对症治疗。并于-10-14转往我科进一步治疗。查体：皮肤、巩膜重度*染，余未及明显阳性体征。-09-24本院MRCP、上腹部增强CT提示：肝左叶近肝门处可见占位，伴肝内胆管扩张、左肝管、肝总管部分未显示。入院第一天肝功能(-09-24):TB:.5umol/L,DB:.1umol/L,IB:.4umol/L,ALT:32U/L,AST:49U/L,GGT:U/L,LDH:U/L,AKP:U/L。肝功能（-10-23）：TB:63.0umol/L,DB:33.1umol/L,IB:29.9umol/L,ALT:56U/L,AST:54U/L,GGT:U/L，LDH:U/L，AKP：U/L。肿瘤标志物(-09-25)：神经特异烯醇酶,16.5ug/L,CA.46U/ml,AFP3.32ug/L,CEA1.53ug/L,CA.59U/ml,CA.56U/ml。
影像科钱毅主治医师：我院MRCP、CT提示多发肝内胆管扭曲、扩张，肝左叶胆管为著，呈软藤样。右肝管扩张，宽约1.6cm。左肝管、肝总管部分未见显示。胆总管显示良好，未见明显狭窄或扩张，其内未见明显充盈缺损。胆囊体积小，胆囊壁增厚，胆囊内胆汁信号不均。胰管未见明显扩张。肝左叶近肝门处似见一团块状异常信号影，考虑肝门部胆管癌诊断明确。同时腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结。需外科评估是否能手术治疗。
消化内科宁北芳副教授：患者前期于我科治疗，已放置左右肝管PTCD引流减*治疗，目前胆红素已明显降低，肝功能明显好转，外科可考虑能否手术治疗。若患者难以施行手术，则需考虑予以放置胆道支架对症治疗。结合目前影像学结果显示，左肝管受肿瘤侵犯较重，支架恐难以放入，可考虑尝试右肝管支架。同时予以化疗及局部放疗治疗。在PTCD引流减*前提下，化疗前可超声胃镜穿刺活检明确诊断。
胰胆外科邵成浩主任：CT三维重建提示肝门部胆管从肝门下开始，深入肝门部，侵犯至右肝二级胆管，及左侧三级胆管。肿瘤侵犯门静脉左支矢状位及肝动脉右前支导致其狭窄，肝静脉未受侵犯。集合目前Bismuth-Corlette分型已处于IV型。但患者目前无淋巴结转移，双侧肝脏未见萎缩，根据《肝门部胆管癌三维可视化精准诊治中国专家共识（版）》，其中分型包含了动静脉以及肝脏萎缩的分级，对该患者有更多参考意义。该患者目前肿瘤未超过P点（门静脉右前支、右后支分叉部，即肝切除术中胆管能从并行的门静脉及肝动脉中剥离出来的极限部位），可考虑切除左半肝及尾状叶，联合右半肝门部胆管成型术。而CT三维重建提示右半肝约占总肝体积的69.76%，将留有较多肝脏组织，使患者能够承受该手术。建议术前再次加做PET-CT排除腹腔淋巴结转移及全身其他部位转移。
二、钟一鸣住院医师：胰腺颈体部占位1例患者28岁女性，患者于-01月体检腹部B超时发现胰腺颈体部占位，大小约5*4cm（未见报告，具体不详），余无明显阳性腹部及体征。-01-16就诊于北部战区总院区和平院区，查全腹部CT增强示左上腹占位性病变，间质瘤？肿瘤指标未查，未行特殊治疗。-04-11医院，行上腹部CT平扫示胰腺占位，考虑胰腺实性假乳头状瘤。-10-12再次医院复查胰腺CT平扫示胰腺占位，考虑胰腺实性假乳头状瘤。为求进一步诊治，来我院就诊。查胰腺增强CT提示胰颈部占位，考虑SPT可能。CA72-49.34U/L，APTT41.5s，余未见明显异常。
消化内科蒋彩凤副教授：胰颈部可见一长约5.1cm类圆形囊实性肿块影，较1月外院CT未见明显增大，肿瘤边界清楚，边缘见环形钙化，增强后强化不明显，考虑肿瘤偏良性或低度恶性可能性大，影像学提示“蛋壳样钙化”，是较为经典的胰腺实性假乳头状瘤影像学表现，结合患者临床症状及其他检查，考虑SPT可能性大，可予以考虑外科手术切除。
胰胆外科陈丹磊副教授：患者胰颈部囊性肿瘤较大，CT显示SMV-PV汇入部位有受压迫表现，，脾脏稍增大，胃底有迂曲静脉血管，有左侧门静脉高压的表现。可行胰体尾脾切除术治疗。由于肿瘤较大，肿瘤与胰颈后方血管关系较密切，不太适合腹腔镜下切除，可考虑直接行开腹手术。
胰胆外科邵成浩主任：根据《年欧洲循证指南：胰腺囊性肿瘤》，所有胰腺实性假乳头状瘤均应行外科手术切除。由于实性假乳头状瘤恶性程度低，复发及转移较少，即使转移，根据我科治疗胰腺实性假乳头状瘤伴肝转移患者经验，预后一般相对较好。因此考虑到该患者较年轻，肿瘤位于胰腺中段，可予以考虑行保留脾脏的胰体尾切除术，或胰腺节段切除术，保留较多胰腺功能，可为患者今后消化能力及生活质量提高带来获益。
三、林涛住院医师：脾门占位1例患者63岁女性，于半个月前因体检行腹部超声发现“脾门占位”，遂于外院行上腹部增强CT示“脾门区占位，脾动脉受侵，恶性肿瘤可能性大，来源胰腺待排，建议MRI增强检查”遂来我院就诊，查白细胞2.6*10^9/L，单核细胞14.1%，嗜碱性粒细胞1.2%；纤维蛋白原1.73g/L，D-二聚体0.99ug/ml；CA.55U/ml，余未见明显异常指标。查体未及明确阳性体征。
影像科钱毅主治医师：患者外院CT显示胰腺形态大小正常，未见异常密度影，脾脏近脾门处团块状低密度影，直径约3.4cm，为乏血供肿瘤，形态不规则，与脾门之间无明显间隙，脾动脉部分受侵犯，考虑脾脏来源恶性肿瘤可能性大，不排除淋巴瘤。
肿瘤内科焦晓栋副教授：我科收治脾脏原发肿瘤相对较少，更多的是淋巴瘤来源，淋巴瘤在腹腔生长情况可呈多样性，亦可单独于脾门部生长，表现为单发占位。若患者无其他部位转移，可考虑手术切除，若伴腹腔多发淋巴转移或全身其他部位转移，可考虑先行穿刺活检，病理明确诊断后，予以行化疗治疗。
胰胆外科邵成浩主任：患者目前脾门占位，高度怀疑恶性，但是否手术与肿瘤来源及全身其他部位是否有转移密切相关。建议加做PETCT明确肿瘤代谢情况，若考虑为淋巴瘤伴全身其他部位转移，则不建议手术治疗，予以超声胃镜穿刺活检明确诊断，内科化疗治疗。若仅仅为单发局部占位，则可考虑腹腔镜下手术切除治疗。
前期回顾
第期病例一：腹腔占位1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后于-10-13行腹腔肿物切除术，术中探查见：横结肠系膜下方右侧以大小约8×6×6cm囊性肿块，质韧，表面光滑，与周围脏器关系密切。手术顺利，术后病理返回提示胃肠道间质瘤（高危）。第期病例二：慢性胰腺炎1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后于-10-13全麻下行胰管切开取石+胰管空肠吻合+广泛肠黏连松解术，术中见腹腔内广泛黏粘，胰腺组织明显萎缩，质地硬，胃后壁、脾周与胰腺粘黏严重。手术顺利，术后病理提示未见癌细胞。患者恢复好，现已康复出院。第期病例三：胰头恶性肿瘤新辅后1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后与家属充分沟通，家属强烈要求手术，遂于-10-13全麻下行胰十二指肠切除术治疗，手术顺利，术后病理提示胰腺导管腺癌，侵犯至十二指肠粘膜肌层、胆总管下段、十二指肠乳头、胰周脂肪组织，各手术切缘均阴性，术区淋巴结（0/3）未见癌转移。患者术后恢复好，现已康复出院。会议现场
作者：梁兴编辑：李居东
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年10月26日
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