刘先生今年58岁，有长期烟酒嗜好。两个月前开始出现吞咽梗阻，只能进食半流食品，伴有咽痛等不适。20余天前开始出现持续性的声音嘶哑，经休息后仍然没有好转，身体日渐消瘦，于是前来温州医院耳鼻咽喉科就诊。
多项检查，提示颈段食管癌患者体检发现无喉梗阻，左侧锁骨上扪及质地偏硬的淋巴结，局部压痛。
胃镜检查发现食管入口明显狭窄，距门齿18-21cm可见黏膜不规则隆起，环周1/2，质地较脆，容易出血。喉镜提示声带麻痹。
病理报告显示：鳞状上皮乳头状增生伴灶区轻度异型，考虑“食管上三分之一恶性肿瘤”。为求进一步治疗，收入温医大附一院耳鼻咽喉科病房。
入院后完善有关检查如下：
△图示颈胸部CT图像，颈段食管明显占位（*色十字星所示），食管腔明显缩小，肿块上界高于环状软骨下缘，提示部分累及下咽。
颈胸部CT报告、颈部核磁共振（MRI）报告食管上段管壁肿块，提示恶性肿瘤；下咽食管造影报告食管上段明显受阻；颈部B超报告左侧甲状腺后方可见食管管壁不规则增厚，左侧锁骨上见数颗淋巴结回声，边界清，但淋巴门及皮髓质结构消失。患者肺功能、心脏B超、心电图检查基本正常，精神尚可，生命体征稳定。
根据患者病史、体检及有关辅助检查，首先考虑患者为颈段食管癌，并伴有左侧喉返神经侵犯和左侧锁骨上淋巴结转移。
多学科讨论，确定诊疗方案头颈部肿瘤的诊治是一个复杂的过程，首先需要病理确诊，也需要影像学辅助精准判断范围及界限，还离不开多学科综合治疗手段的介入和术后的严密随访。因此多学科术前联合会诊显得极为重要，能够帮助医生乃至患者及家属在选择诊疗方案时更全面客观。
日前，中晚期头颈部肿瘤综合诊治多学科会诊(MDT)团队多名专家就为刘先生的病情展开了讨论。
此次MDT讨论的难点在于两方面：
因患者肿瘤为粘膜下病变，粘膜表面光滑，病理取材难度大，患者的病理学诊断只有在病变部位被切除后才能进行病理切片和检验。刘先生的多项检查报告提示颈部食管癌，若是恶性，须进行食管全切才能得以控制病情。而这项手术一旦实施后就没有挽回的余地，倘若不是恶性肿瘤，食管全切必将对刘先生今后的生活造成极大的影响。因此，在没有获得确切的病理学依据的情况下，患者的诊断仍存在疑问，需要讨论明确，这也是此次MDT讨论需要解决的首要问题。
颈段食管癌由于发病部位的复杂解剖并涉及呼吸道、消化道的功能保全，手术一直是头颈部肿瘤治疗的难点，目前国内外多采用放化疗为主、手术挽救为辅的综合治疗，但效果较差。那么，又该如何为患者设计规范化、个体化、连续性的综合治疗方案：是单纯放化疗？是术前诱导化疗+手术+术后放化疗？还是手术+术后放化疗？如果手术，需要采取何种修复方式？患者保喉的可能性有多少？
病理科主任陈国荣反复阅片，普放?CT科主任杨运俊结合食道造影、颈部CT及MRI分析了患者各项影像学表现，均综合判断颈段食管恶性肿瘤可能性大。放化疗科邹长林主任医师结合国内外现今颈段食管恶性肿瘤手术治疗的难点及放化疗的治疗效果，综合考虑各方因素，建议由耳鼻咽喉科联合胸外科手术切除占位后，后续再行辅助放化疗。接着，胸外科林晓铭副主任医师分析了胸腹腔镜联合手术切除食道并进行胃代食管的可行性。耳鼻咽喉科副主任李贺综合上述意见，对患者的诊断和下一步治疗方案进行了总结，通过反复沟通帮助患者家属了解病情，并最终确定了诊治方案。
实施胸腹腔镜根治性手术+胃代食管修复手术团队由耳鼻咽喉科副主任李贺、胸外科林晓铭副主任医师，麻醉科等多名医师组成。采用全喉、全下咽、全食管切除术+双侧颈淋巴清扫术+胸腹腔镜胃代食管术+气管造瘘术。
首先，在胸腔镜下游离胸腔段食管，并清扫食管旁淋巴结。采用腔镜下直视操作，可以清楚显示食管周围血管网以及奇静脉等大血管，改变了以往从腹腔入路进行直接食管剥脱的模式，使术中出血大大减少。且可以清扫食管旁淋巴结，为术后放疗照射野设置提供参考依据。
第二步，在腹腔镜下游离胃体，不需要腹部大切口、在腹部打几个小孔就可以将附着在胃体周围的筋膜和脏器分离开来。
第三步，做颈部大U型切口，做双侧颈清扫和喉体、颈段食管切除。术中发现颈段食管的肿瘤引起管腔狭小，黏膜皱缩，这部分需要较长时间，也需要手术团队成员谨慎而又专注。术中在切除食管后将部分肿瘤组织做冰冻切片，报告乳头状鳞癌，和术前推断相符。
第四步，消化道重建，即制作管状胃，将原本袋状的胃体制作成管状胃，用于替代切除后的食管，并将管状胃通过胸腔食管床拉到头颈部与口咽部吻合，最终形成完整的消化道。
根治性手术用时整整8小时，目前患者状况恢复良好。
头颈部肿瘤综合诊治多学科MDT
头颈部肿瘤综合诊治多学科会诊MDT团队由耳鼻咽喉科牵头，核心固定成员由耳鼻咽喉科、病理科、放射影像科、放化疗科、胸外科专家组成。MDT讨论入选病种有：头颈部肿瘤如喉癌、下咽癌、颈段食管癌、扁桃体口咽癌以及原发灶不明的颈部淋巴结转移癌等，包括以下情况：头颈部肿瘤涉及喉功能保全的、术前诊断不明确的、伴有心肺功能衰竭或其他严重慢性疾病的、肿瘤广泛侵犯、术后肿瘤复发或放化疗失败或术后出现严重并发症等疑难患者。
耳鼻喉科咽喉-头颈专业组联合院内多个科室自去年开展多项新技术、新项目，不断提高颈段食管癌的治疗水平：分别对局限的颈段食管肿瘤未造成环周侵犯的患者采用胸大肌、锁骨上等皮瓣修复；对局限的颈段食管肿瘤其安全切缘未低于胸廓入口的的患者使用游离空肠修复；对侵犯范围广泛、并有胸腔内食管受累的颈段食管癌患者采用胸腹腔镜胃代食管修复，从而形成了多种修复手段齐备的治疗体系，使患者获得更好的个性化治疗体验。年以来，咽喉-头颈专业组团队开展的16例中晚期颈段食管癌中还包括了3例保留喉功能的胃代食管术，使患者在治愈肿瘤的同时，保留了发音功能，明显改善了生活质量，开创浙南闽北地区治疗颈段食管癌先例，头颈部肿瘤诊治达到国内先进水平。
启动中晚期头颈部肿瘤综合诊治的多学科会诊模式，目的在于对疑难的头颈部肿瘤患者进行更精准的诊断，制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案，提高患者生存率及生活质量，更好地控制患者病情的发展。同时推动相关学科对该疾病更规范和安全的诊疗，推动头颈部肿瘤诊疗水平的提高，带动学科建设，造福更多区域患者。
来源：耳鼻咽喉科
文字：李贺张春鸿
摄影：李贺
编辑：叶张翔
审核：陈咨苗薛晓方
温州医院
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