前言
6月24日，第四轮长征疑难肿瘤MTB（MolecularTumorboard，分子肿瘤专家委员会）医院如期举行。MTB它是一种多学科协作的模式，主要目的是从分子层面讨论肿瘤治疗问题。既往MDAndersonCancerCenter、MayoClinic以及FreiburgUniversity都有对MTB指导泛癌种的治疗做过报道，然而每个肿瘤类别，都有其独特的特征，唯有考虑其各异的特征进行分析，才能更好地使患者从MTB中获益。而本次会议由海*医院承办，由肿瘤科臧远胜主任团队领衔发起，此外还邀请了病理科祝峙主任团队以及生信和分子生物学团队共同参与。三大团队就临床真实病例，从临床诊疗、病理和基因层面等角度进行多学科的讨论，为疑难肿瘤患者提供最佳的精准诊疗方案。接下来就让不同学科的专家带领我们一起看看，如何根据科学理论，前瞻性地为疑难肿瘤患者赢得更多的生存时间。01
案例一
正、负向基因共存的NSCLC如何治疗
患者男，57岁，年3月发现右侧颈部包块，B超示右侧颈部血管外侧表浅软组织探查可见一枚混合回声团块，大小约58*34*52mm，境界尚清，边缘尚规则，内部回声不均匀，团块及周边可见血流信号，双侧颈部可见淋巴结，未进一步治疗；年05月9日因声音嘶哑就诊，无吞咽困难，无咳嗽咳痰，无发热；肿瘤指标：NSE50.4μg/L,Cyfra.54μg/L,CA.9U/ml,颈部CT增强示：右颈部、右侧锁骨下及纵膈多发淋巴结，伴右颈内静脉栓子形成，右肺结节；颈部CT：右侧颈部淋巴结肿大；肺部CT平扫示：双肺多发结节，伴纵膈及右颈多发淋巴结；右肺上叶见直径2.3cm肿块，伴右侧锁骨上淋巴结肿大病理诊断：（右颈部淋巴结穿刺）：转移性腺癌伴坏死。免疫组化结果：CK7(+)，CK20(-)，Villin(-)，CDX2(-)，TTF-1(+)，NapsinA(部分阳性)，GATA-3(+)，P63(-)，PAX-8(-)，CK8/18(+)，Ki-67(+,20%)，HepPar-1(-)，Arginase-1(-)，CD56(-)，Syn(-)，CgA(-)，Mammaglobin(-)。确诊：右肺腺癌伴颈部淋巴结转移，cT2N3Mx，ECOG2。讨论问题：1.免疫治疗疗效预测（KRAS/TP53vsFGF3/4/19,CCND1），治疗该如何选择？2.其他治疗方式（CDKN2A/Bdel）可否选取？生信团队分析：本患者肺癌，组织和血液测得肿瘤突变负荷（TMB）均较高，同时伴随KRAS、TP53免疫疗效正向预测因子和FGF3/4/19、CCND1扩增等与免疫爆发进展相关的预测因子。首先年TMB已被纳入非小细胞肺癌的NCCN指南，被认为是一种潜在的生物标志物，用于指导“nivolumab+ipilimumab”双药联合治疗和“nivolumab”单药治疗的NSCLC患者；并且就在这个月，基于KEYNOTE-试验，帕博利珠单抗已被批准用于组织TMB-H（≥10个突变/兆碱基）、既往治疗后病情进展且无满意替代治疗方案的不可切除或转移性成年和小儿实体瘤患者，这均表明TMB是用于预测免疫治疗疗效的独立生物标志物，TMB-H的肿瘤患者从免疫检查点抑制剂治疗临床获益的可能性更大。第二，本患者携带KRAS/TP53变异，既往研究表明，KRAS/TP53双基因变异的患者倾向PD-L1高表达，且TMB较高，更容易从抗PD-1/PD-L1治疗中获益，是免疫治疗正向的预测因子；本患者同时携带染色体11q13区段（包含FGF3/4/19，CCND1等）扩增，这是小样本分析表明的、与免疫超进展相关的变异。在NSCLC中，免疫超进展出现的概率约8~21%。由于没有大规模前瞻性研究结果，目前仅在部分免疫治疗患者中发现免疫超进展与11q13扩增间的相关性，而非直接的因果关系，因此证据等级级别较低。所谓免疫超进展，指的是经免疫治疗后病灶体积不减反增，一般需满足以下三个条件：①在免疫治疗中，肿瘤进展时间小于2个月；②肿瘤负荷相比于基线期增长超过50%；③免疫治疗后肿瘤生长速度超过之前速度2倍以上。CDKN2A/B基因是细胞周期的负向调控因子，缺失性变异会促进细胞G1/S期过渡，促进细胞增殖，临床前数据表明，携带CDKN2A/B缺失的患者对CDK4/6抑制剂敏感。临床上，也有研究表明，28例CDKN2A基因缺失或变异的NSCLC患者经palbociclib治疗后有一定的获益。该研究是小样本研究，后续还需更大规模的临床研究验证palbociclib在CDKN2A基因缺失的NSCLC中的疗效。病理团队分析：该案例诊断明确，肺部有肿块，颈部淋巴结穿刺有肺腺癌的特点，分化较差，大部分为团块状。此外从免疫标记来看的话，肺来源的标记有CK7、TTF-1（非特异性）和NapsinA（肺泡上皮特异性表达）且为阳性，消化道来源的一些标记有CK20，Villin和ctx2，且为阴性。此外p63是鳞状细胞的标记且为阴性，所以排除鳞癌。PAX-8它主要是一些成对的实质性器官表达，例如肾上腺、甲状腺，但是不代表良恶性。CK8/18是一个上皮性的，在腺上皮中也可以表达。而HepPar-1和Arginase-1可排除是否有肝脏的转移，两项都表达阴性所以肝脏应该无肿块，那么像CD56、Syn和CgA(-)这几个是肺部的肿块常规要做几个神经内分泌的检查，那么最后Mammaglobin应该是要要排除一下是否有乳腺癌转移。临床团队分析：基于患者目前的检查，免疫虽然有正向的基因（KRAS/TP53），但是免疫负向基因也不能完全排除（FGF3/4/19,CCND1），使用免疫过程中有出现超进展的可能。所以这对于患者来说，还是建议使用一个化疗联合免疫这样的策略，并且化疗起到了一定的抑制作用，并且需要特别重视影像学的评价，警惕免疫超进展。此外对于CDKN2A/B抑制剂，目前也还没有充足的临床依据，那么如果到后续患者所有治疗都无效的时候，可以将CDK46抑制剂作为最后的尝试。案例讨论及启发
1、从患者检测出的基因来看，KRAS/TP53和FGF3/4/19，CCND1同时检测出,有正向和负向调控因子。而目前的的指南，并未明确指出有该负向基因的患者，不能使用免疫联合化疗的治疗方案。此外，对于非鳞非小细胞肺癌（NSCLC）目前在一线当中相对数据较为成熟的便是Keynote试验（帕博利珠单抗联合培美曲赛+铂类）和最近刚获批的NSCLC适应症的卡瑞利珠单抗。
对于这两个试验一线使用的临床试验，主要研究终点是PFS，次要终点是OS、ORR等。从研究数据可以看出，都没有去筛选是否存在正向或者逆向的基因。所以从NCCN指南和CSCO指南层面来看，免疫联合化疗是没有问题的。2、从临床实践方面，其实很多一些免疫超进展的研究，大部分都是发生在临床试验的早期，例如Checkmate/中所使用的纳武利尤单抗等单药，并且都是早期的这些文章当中所报道刚才所讲的免疫超进展相关的基因。此外，这些单药的免疫治疗在一开始都会有交叉，说明些病人会出现超进展或者部分病人可能起效慢了。但在Keynote、Keynote和卡瑞利珠单抗等这些试验的交叉曲线的分差就没有那么的强，就看出来当联合化疗治疗以后，而使得患者一开始的超进展和起效慢的这些问题得到了一定程度的抑制。3、而实际上现在一线治疗已经很少用免疫单药了。另外，如果在临床实践中得出即使是免疫联合化疗以后仍然会出现超进展的话，那么对我们去重新认识分析免疫超进展也是有意义的。4、CDKN2A/B其实在过去的病例中，总体感觉是一个有效的靶点，但是PFS时间特别短，有效率的不高，所以它不是一个特别强势的驱动基因。所以如果说常规的治疗方案对该患者不凑效以后，未尝不是一个可以尝试的途径，但一定不是优选。02
案例二
SMARCA4缺失型软组织肉瘤是否可挑战免疫？
患者，男，66岁，年5月11日就诊，患者无明显诱因出现右侧胸痛不适，伴咳嗽、咳痰、痰中带血，无胸闷、呼吸困难、无心慌、气促，当时未重视，后胸痛逐渐加重。
胸部CT示（.05.23）：医院检查，发现右下肺占位病变伴纵膈内、右肺门区多发增大淋巴结，两上肺、右上肺多发小结节及右前上胸壁包块（转移灶待排）；慢支、肺气肿，右中肺少许炎症样病变；心包腔少量积液，两侧冠状动脉行走区多发钙化。
免疫组化结果（.05.26）示：Ckpan(-),Syn(-),Ki-67(+,60%-70%),S-(+),HMB45(-),INI-1(-),CD34(-),CD99(少量阳性),Desmin(-),SOX-10(-),PNL-2(-),MiTF(-),SMARCA4(-)
病理诊断示：（右锁骨下穿刺）高级别小圆细胞性恶性肿瘤，伴坏死，疑为SMARCA4缺失型肉瘤。
基因检测结果（.06.04）示：
确诊：SMARCA4缺失型软组织肉瘤cTxNxM1(肺)IV期ECOG2分
治疗方案
治疗方案治疗方案：IA方案：吡柔比星60mg静滴d1+异环磷酰胺3g静滴d1-4,q3w
讨论问题：1.SMARCA4缺失型肉瘤特点？
2.细胞周期相关抑制剂有效吗（CDKN2A）?
3．抗HER2治疗可以选择吗（ERBB2）？
4.免疫治疗的疗效（STK11）？
生信团队分析：SMARCA4基因是SWI/SNF家族成员之一，编码BRG1蛋白，SWI/SNF复合物通过改变核小体构造调节基因的表达。本患者为SMARCA4缺失性肉瘤，这是一种侵袭性很强的亚型，患者通常预后较差，目前对于这种亚型的TMB情况还没有明确报道。
从变异层面，本患者组织和血液检测均发现CDKN2A的功能丧失性变异，在肉瘤中CDKN2A缺失或变异频率很高，约（4~14%，cbioportal数据）。研究表明，携带该基因变异的肉瘤患者生存率较野生型患者更低。目前CDK4/6抑制剂在肉瘤中的临床研究尚处于早期，因此证据级别较低。
在患者的血检结果中，发现ERBB2SF变异，而组织检测中未测得，可能由于肿瘤异质性所致。能否根据HER2SF变异进行相关靶向治疗，需要从两方面考虑，第一，血检结果能否指导临床，第二，该变异对靶向抑制剂敏感性如何？在NSCLC和乳腺癌中均有相关研究表明基于ctDNA检测结果指导靶向用药，能够给患者带来临床获益，因此可靠的血检结果是可以用于指导临床的。
病理团队分析：SMARCA4缺失型胸部肉瘤（SMARCA4-DTS）是一种侵袭性很强的亚型，常见于吸烟的男性，组织学表现为粘附性差的圆形至卵圆形细胞，胞质丰富、嗜酸性，常出现横纹肌样形态。患者通常预后较差。目前关于该亚型肿瘤的总体TMB水平未知。
临床团队分析：对于ERBB2SF变异，体外研究结果显示，其对多种ERBB2抑制剂如neratinib,afatinib,lapatinib,trastuzumab均敏感；在泛癌种的临床实践中，2例携带该变异的肺癌患者经ado-trastuzumabemtansine(T-DM1)治疗后部分缓解，多例乳腺癌、胆道肿瘤、宫颈癌患者从neratinib中获益，而neratinib对携带该变异的膀胱癌患者无效，因此推断可能由于癌种特异性或其他耐药机制所致。
通过文献检索发现，多名SMARCA4缺失型肉瘤患者经免疫治疗后获益时间较长，其中有一例患者携带SMARCA4p.Gfs、TP53HR、CDKN2Ap.P81L变异，TMB=15个变异/Mb，与本案例患者变异情况类似。因此提示，本患者在一线治疗进展后可进行免疫治疗尝试。
另外，本患者组织检测表明，其存在STK11基因拷贝数缺失，而既往在NSCLC中的回顾性研究结果表明，相比STK11野生型患者，免疫检查点抑制剂在STK11变异的患者中疗效不佳。
案例启发
1.SMARCA4缺失型肉瘤预后较差；
2.细胞周期相关抑制剂治疗SMARCA4缺失型肉瘤临床试验尚处于早期，证据级别不高；
3.ctDNA可指导靶向用药，但在肉瘤中TKI的疗效未知；
4.该患者或可尝试免疫治疗，但需密切