中华耳鼻喉头颈外科杂志
年2月第55卷第2期
内镜在颞下窝良性肿瘤切除术中的应用
于龙刚王琳赵丽娟张胜男陈敏蔡亮李娜姜彦
摘要
目的
探讨内镜在颞下窝良性肿瘤切除术中的应用及临床疗效
方法
回顾性医院耳鼻咽喉头颈外科、鼻颅底外科年1月至年9月采用内镜手术治疗的11例颞下窝良性肿瘤患者的临床资料。
其中男6例，女5例，年龄11-63岁。
患者主要临床表现为咽部异物感颌下疼痛颌面部麻木和舌麻木等。
影像学检查提示肿瘤类圆形，与周围组织边界清楚。
所有患者均采用单纯内镜手术，根据肿瘤所在的区域及其与颈内动脉的关系选择适当的手术径路。
其中内镜经口-咽侧径路7例内镜经口-翼下颌皱襞外侧径路1例、内镜经口-翼下领皱襞内侧径路3例。
采用描述性统计学方法分析患者病理结果、手术疗效并发症及复发情况等。
结果：所有患者均于内镜下彻底切除肿瘤，术后无明显并发症发生。
平均疼痛VAS评分3.1分，平均住院时间5.9d。
术后最终病理结果:多形性腺瘤6例、神经鞘瘤4例、基底细胞腺瘤1例。
患者术后随访6-39个月,无肿瘤复发。
结论：内镜下切除颞下窝良性肿瘤具有损伤小、恢复快、并发症少、疗效确切等优点；
可作为该区域良性肿瘤手术治疗的重要供选方法。
[关键词]头颈部肿瘤;内镜检查;耳鼻喉外科手术
一般资料
收集年1月至年9医院耳鼻咽喉头颈外科、鼻颅底外科收治的11例颞下窝良性肿瘤患者的临床资料并进行分析；
其中男6例，女5例，年龄11~63岁，中位年龄42岁。
临床表现
11例患者的临床症状主要包括咽部异物感、颌下疼痛、颌面部麻木和舌麻木等，
其中：
6例出现咽部异物感,
3例出现颌下疼痛，
2例出现颌面部麻木，
2例出现舌麻木，
2例患者言语含糊、睡眠打鼾。
体格检查发现：
7例患者存在不同程度的咽侧壁膨隆,
5例患者患侧颌下区可触及质韧肿物，
1例患者无任何症状体征，通过体检发现肿瘤。
影像学检查
所有病例术前均行MRI和(或)CT检查，以便显示肿瘤的大小、位置、与周围组织结构的关系。
CT检查主要用于显示肿瘤部位及其与周围骨性结构的关系;
MRI检查采用平扫+增强，可明确肿瘤的大小、位置、边界、与周围组织的解剖关系、尤其是与颈内动脉的关系，并大体判断肿瘤性质。
本组病例影像学显示肿瘤均为类圆形，与周围组织边界清楚，肿瘤最长径为2.9-8.1cm。
术后方法及处理
患者取仰卧位经口气管插管全身麻醉。
主要的手术器械包括KarlStorz内镜系统、直径4mm0°广角内镜、Medronic动力系统、SmithNephew低温等离子手术系统。
(一)手术方法
根据术前影像学提示的肿瘤大小、位置及其与颈内动脉的关系，选择适当的手术径路。
本组病例均采用单纯内镜经口径路切除肿瘤；
其中7例采用经口-咽侧径路,3例采用经口-翼下领皱襞内侧径路，1例采用经口-翼下颌皱襞外侧径路。
患者仰卧位，开口器牵开口腔，经口置人内镜，根据肿瘤主体的位置选择适当的切口部位；
切口部位可选择口咽侧壁、翼下颌皱襞内侧或翼下颌皱壁外侧。
1.对于肿瘤位于颞下窝内侧、茎突咽肌筋膜后方的病例，尤其是口咽侧壁向内膨隆的患者；
以硅胶管从双侧鼻腔插人悬吊软腭，充分暴露鼻咽、口咽部，在腭咽弓后方、咽侧壁膨隆最明显处纵行切开黏膜黏膜下层和咽上缩肌进人颞下窝(图1~3)。
2.若肿瘤位于颞下窝的前下方、茎突咽肌筋膜前方；
则于翼下领皱襞内侧纵行切开黏膜、黏膜下层、咽上缩肌后，从前方进入颞下窝(图4~6)。
3.若肿瘤主体位于翼外肌后外侧、硬腭水平以下、茎突咽肌筋膜前方；
则术中于翼下颌皱襞外侧切开黏膜、黏膜下层、颊肌、翼外肌，经翼下颌间隙进入颞下窝下区(图7~9)。
一日暴露肿瘤后，进一步在内镜直视下沿肿瘤包膜将其与周围组织分离，边分离边以低温等离子刀将肿瘤表面血管予以电凝；
即“去血管化”，以减少出血，保持术野清晰。
待肿瘤完全暴露或游离后将其切除，对于体积过大的肿瘤，可先将肿瘤进行囊内部分切除后，再将瘤体与周围粘连的组织分离。
先分离瘤体上下极、部分松动后再分离远离颈内动脉一侧,然后分离靠近颈内动脉一侧，最后将瘤体连同包膜完整切除。
肿瘤切除后探查术腔、茎突咽肌筋膜、颈内动脉的相互关系，彻底止血后以温蒸馏水生理盐水冲洗术腔，以可吸收止血纱布填塞术腔,缝合咽部切口。
图1肿瘤位于颞下窝内侧病例术前增强MRI右侧颞下窝内见团块状短TI信号影,信号欠均匀,边界清楚，大小约45mmx38mmx50mm.咽旁软组织受压向外侧或前方移位
A:轴位;
B冠状位;
C:矢状位
图2同一病例术后I个月增强MRI右侧颞下窝内见团片状不规则混杂强化信号影，区域内未见明显肿瘤及淋巴结影
A:轴位;
B冠状位;
C:矢状位
图3同一病例术中所见
A:暴露肿瘤，箭头为肿瘤及包膜;
B:縫合口咽侧壁切口
（二）术后处理
术后给予患者抗生素抗感染治疗。
对于切口下缘高于软腭游离缘者，给予抗菌谱覆盖需氧菌的抗生素并联合生理海水冲洗鼻腔;
对于切口下缘低于软腭游离缘者，给予抗菌谱覆盖需氧菌和厌氧菌的抗生素,联合布地奈德混悬液雾化吸入及复方硼砂溶液漱口治疗。
术后1周内镜下拆线，出院后定期内镜复查。
参考文献略。
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