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你能看出是怎么一回事吗？
病例简介
患者男性，40岁，体检发现颈部淋巴结肿大5天。
既往史：无特殊病史。
体格检查：T：36.5℃P：80次/分R：20次/分BP：/84mmHg，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，颈部未触及肿大淋巴结，腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波；腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，莫菲氏征阴性，肝区轻叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。
实验室检查：
甲状腺检查：甲状腺左叶大小约20mm15mm，甲状腺右叶大小约18mm14mm，峡部厚约2.8mm，包膜光整，实质回声均匀，内未见明显占位性病变（图1）。CDFI：甲状腺内未见明显血流信号。
右侧颈部Ⅳ区可见一大小约13mm11mm囊实性结节（图2），边界清，形态规则，内回声不均，可见少许液性无回声区，CDFI：结节内可见少许血流信号（图3）。
图1甲状腺二维彩超显示甲状腺大小、实质回声正常，未见明显占位
图2二维彩超显示右侧颈部Ⅳ区可见一大小约13mm11mm淋巴结
图3彩色多普勒显示淋巴结内可见少许血流信号
Q：最可能的诊断是什么？
A.淋巴结反应性增生
B.结核性淋巴结炎
C.转移性淋巴结
D.恶性淋巴瘤
E.猫抓病
答案
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转移性淋巴结
（甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移）
学习要点
▌进一步检查资料：患者不明原因颈部淋巴结肿大，随后进行颈部淋巴结穿刺病理提示：见少量成巢分布的细胞，有异型，考虑甲状腺乳头状癌。
▌诊断依据：
1、患者男性，40岁，体检发现颈部淋巴结肿大5天；
2、体格检查阴性；
3、甲功三项阴性；甲状腺彩超：提示右侧颈部Ⅳ区肿大淋巴结，淋巴结穿刺病理提示见少量成巢分布的细胞，有异型，考虑甲状腺乳头状癌。
综合上述资料考虑转移性淋巴结（甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移）。
看到这相信大部分同仁们脑袋里都有一个大大的疑问，为什么甲状腺检查正常，而颈部淋巴结却出现甲状腺乳头状癌转移？
知识拓展：
甲状腺癌是人体内分泌系统最常见的恶性肿瘤，以女性多见，可发生在任何年龄，20岁以下并不少见。有的学者认为，普通人群中10％～40％有甲状腺结节，其中5.0％～6.5％为恶性，单发性结节有20％～25％为甲状腺癌，多发性结节合并甲状腺癌占4％～10％。
癌结节≤1cm时称为甲状腺微小癌，因其病灶小而不易触及，其发病隐匿，又称为隐匿性甲状腺癌。根据病理类型可分为：1.乳头状癌2.滤泡状癌3.髓样癌4.未分化癌。其中乳头状癌最常见。甲状腺乳头状癌非常容易发生颈部淋巴结转移，有文献报道约30%-80%患者在初诊时已发现淋巴结转移，甚至在甲状腺内的原发病灶极其微小彩超都检查不出来时就可以发生转移。
甲状腺中央区淋巴结被看做是甲状腺乳头状癌转移的前哨淋巴结，侧颈部淋巴结的转移是经由中央区淋巴结转移而来，但是临床工作中我们发现存在跳跃性淋巴结转移的现象。研究发现，除了存在癌灶到中央区淋巴结再到侧颈部淋巴结这一通路之外，还存在其他多条复杂的通路。因此我们平时工作中要注意对颈部六个区的淋巴结的要仔细扫查。
▌甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移超声声像图特征：
甲状腺癌一般出现同侧颈部淋巴结转移，颈内静脉周围多发；
淋巴结内多出现微钙化，皮质呈向心性增厚，髓质回声变形、变窄、偏心以致完全消失，较大的淋巴结内可出现囊性变；
转移淋巴结血流丰富，显示不出血流的淋巴结多为增生淋巴结。
▌颈部肿大淋巴结鉴别诊断：
1.转移性淋巴结
（1）在已知或未知原发病灶的前提下，颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟等处出现无痛、质硬、固定的肿大淋巴结。
（2）超声上，转移性淋巴结增大，外形趋圆，纵横比（L/T）＜2，一般不相互融合，大部分边界锐利，皮质回声增高、不均匀。早期淋巴结门可存在，后期大多消失。与未经放化疗的转移性淋巴结相比，经过放化疗淋巴结则趋于边界模糊，边缘不规则，相互融合，淋巴结门消失的比例更高，回声更为不均匀。边缘区血供是转移性淋巴结最具特异性的血供形式。频谱多普勒显示阻力指数高。
（3）甲状腺乳头状癌转移的淋巴结可出现特征性钙化。囊性的转移淋巴结变通常提示肺鳞癌、甲状腺乳头状癌和鼻咽癌。
2.恶性淋巴瘤
（1）临床上患者出现多部位无痛性、较硬的淋巴结肿大，生长迅速，伴有不规则的发热、肝脾大或血象的改变。
（2）超声检查，淋巴瘤通常表现为肿大、趋圆的低弱回声，L/T＜2，边界锐利，淋巴结门消失，或呈不规则偏心狭窄形。
3.淋巴结反应性增生
（1）常由局部的急、慢性炎症引起，引流区域触单个或多个柔软、光滑的肿块，可有压痛，活动度好。
（2）超声上表现为淋巴结椭圆形均匀性肿大，L/T＞2，淋巴结门宽阔。彩色多普勒可见到放射性对称的淋巴结门型血供，淋巴结门血管不发生移位，RI在0.6左右。
4.结核性淋巴结炎
（1）浅表淋巴结结核占肺外结核病的首位，临床上出现颈部等处的融合、固定、无痛性肿块，晚期可破溃流液。患者可有其他部位的结核病灶或结核感染病史，伴有乏力、盗汗、午后低热、消瘦等结核全身中毒症状，结核菌素试验（PPD）和（或）结核抗体阳性。
（2）超声上表现为多部位的、成串的淋巴结肿大，外形趋圆，内部回声不均匀，表现为低回声、无回声、强回声混杂，淋巴结门偏移、狭窄或消失，淋巴结边界模糊，互相融合。
参考文献：
[1]耿亚星.甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结转移的临床特征分析及超声诊断评估[D].吉林大学,.DOI:10./d.cnki.gjlin...
[2]李泉水,《浅表器官超声医学》.
本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨爱超声的谷医生
本文审核丨王建华主任
责任编辑丨曹前
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