手术后的早期肺部恶性肿瘤应该如何随访复查，什么情况下应该做辅助治疗，本文着重于以上几点进行解答。
肺癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率位于第一位，复发转移是肺癌手术后死亡的主要原因。因此，术后的随访监测非常重要，可以早期发现和治疗复发转移或第二原发肿瘤，提高患者的生活质量，改善预后。
然而，目前对非小细胞肺癌（NSCLC）术后复发转移及随访策略的探讨还比较少，国内外对于非小细胞肺癌术后患者的随访频率和采用的检查方法还没有明确的方案，我国的胸外科专家制定了《非小细胞肺癌术后随访中国胸外科专家共识》，以此作为手术后随访复查的重要指导。
复查的项目：1.肺癌肿瘤标记物：便于对复发进行监测，且起着关键作用，故推荐患者每次随访均进行标志物复查监测；2.CT检查：是肺癌术后最常用的临床影像学复查手段，各大指南均推荐术后患者进行胸部CT复查，腹部情况也可以通过CT检查明确；3.头颅MRI：在全身复查中，腹部、颅脑、骨骼作为全身远处转移的高发部位，其重要性不容忽视，应作为复查重点，NSCLC无症状脑转移患者越来越多地被发现，可能是因为颅脑磁共振成像（MRI）被越来越广泛地使用，其在检测微小病变方面优于颅脑CT；4.全身正电子发射断层成像（PET-CT）：在无症状复发病灶诊断上有较高的敏感度及特异性；5.循环肿瘤细胞（circulatingtumorcell，CTC）和循环肿瘤DNA（circulatingtumorDNA，ctDNA）可能是NSCLC早期复发监测的有用指标，但仍限于临床研究阶段，因此不作为常规监测项目。
一．原位癌术后应该如何处理
原位癌：目前对NSCLC原位癌的复发模式研究甚少，基于临床上原位癌复发频率非常低，建议患者每年进行1次常规全身健康查体，以胸部CT为主。
二．Ⅰ期（术后无需辅助治疗，IA期以及没有高危因素的IB期）的术后随访
在根治性手术治疗后的前2年内，NSCLC复发的几率最大，尤其集中在手术后6-8个月和22-24个月，以胸部为主。Subramanian等的研究发现Ⅰ期复发患者中包括63%局部复发、40.5%远处复发和72%的新发原发性肺癌。另外，I期术后初次复发最常见的部位是胸部，其次是脑、骨骼和肾上腺。而且不论NSCLC的分期或者有无基因突变，全身多发转移的概率依然不低，故适当的全身复查也是有必要的。
美国临床肿瘤学会（ASCO）指南专家组推荐前2年复查频率应较高，而不是前3年。
推荐：1.前2年每6个月随访1次，每年第1个6个月方案A（血肿瘤标志物，胸部CT），第2个6个月方案B（血肿瘤标志物，胸部CT，腹部CT，头颅MRI，骨扫描）；2.第2年后每1年随访1次，每年方案B。病情变化及必要时可加做方案C（锁骨上淋巴结超声超，纤维支气管镜，EBUS/EUS，经皮穿刺活检，淋巴结活检及浅表肿物活检，体腔积液细胞学检查，痰细胞学，胸腔镜，纵隔镜，CTC，ctDNA，肺功能检测，肺癌生活质量评分）。
三．Ⅰ期（术后建议辅助治疗，具有高危因素的IB期）的定义及随访
哪些是高危因素：低分化肿瘤（实体型或微乳头型等低-未分化成分20%）；脉管侵犯；楔形切除；肿瘤4cm；脏层胸膜受累；淋巴结受累情况未知(Nx）。此外，如果MRD阳性、复发风险精准分层中高风险，这些患者也可以考虑行辅助治疗，以达到更好的效果。具有这些危险因素的IB期患者需要进行辅助治疗。而这些患者需要更全面的复查方案。
推荐：1.前3年每3个月随访1次，每年前3个3个月方案A，第4个3个月方案B；2.第4-6年每6个月随访1次，每年第1个6个月方案A，第2个6个月方案B；3.第6年后每1年随访1次，每次方案B。病情变化及必要时可加做方案C。
四．不同的基因型对肺癌术后随访是否有影响呢：当然有影响
1.表皮生长因子受体（EGFR）阳性
根据近期的研究结论，以病理生长方式作为风险因素，可将肺腺癌分为3种亚型：低度恶性亚型（贴壁为主型腺癌）、中度恶性亚型（乳头状或腺泡状腺癌）和高度恶性亚型（实性或微乳头状腺癌）。
ⅠA-ⅠB期中度恶性亚型患者中，EGFR突变阳性和阴性的5年无复发生存率（recurrence-freesurvival，RFS）相近（分别为88.4%和90.1%），而ⅠA-ⅠB期低度恶性亚型患者无需根据EGFR突变加以区分，总体5年RFS高达98.5%。
对于中度和低度恶性亚型患者不管EGFR突变与否，其5年RFS相近且较高，一般无需进行术后辅助治疗，故无需增加其随访频率。因此对于术后无需辅助治疗、EGFR阳性的患者，可参考Ⅰ期（术后无需辅助治疗，驱动基因阴性）的随访方案。
对于高度恶性亚型且EGFR突变阳性患者，在随访和治疗模式不一样。EGFR阳性接受酪氨酸激酶抑制剂（tyrosinekinaseinhibitors，TKI）辅助治疗的患者与接受辅助化疗的患者术后复发的模式存在差异，TKI辅助治疗转移部位最常见于中枢神经系统，高峰期在24-36个月；辅助化疗最常见的是颅外转移，高峰期在9-15个月（胸部、颅脑、骨骼、腹部和颈部复发率分别为69.0%、20.8%、20.8%、7.1%和6.6%）。
此外，ⅠA-ⅠB期高度恶性亚型患者中EGFR突变阳性的5年RFS劣于突变阴性（分别为43.8%和91.6%），高度恶性亚型患者其生长方式类型为微乳头型或实体型，往往需要术后辅助治疗。尽管EGFR阳性术后不同辅助治疗存在不同复发模型，但总体都呈现较高的胸部和颅脑复发率，为了提高术后复查的检出率及延长患者生存时间，这些患者需要更全面的复查方案。
推荐：1.前3年每3个月随访1次，每年前3个3个月方案A，第4个3个月方案B；2.第4-6年每6个月随访1次，每年第1个6个月方案A，第2个6个月方案B；3.第6年后每1年随访1次，每次方案B。病情变化及必要时可加做方案C。
2.ALK及其它少见突变（BRAF,KRAS,MET,RET等）总体上对NSCLC患者表现出较差的预后，故在复查随访上应当适当增加随访频率及部位。
EGFR、ALK、鼠类肉瘤病毒癌基因（KRAS）突变患者常见转移部位与驱动基因阴性患者类似，均为胸部、颅脑、骨骼和腹部。在一项研究中，不论分期早晚，无吸烟史的ALK阳性患者的5年复发风险比阴性患者增加了1倍，ALK阳性也与更高的脑和肝转移风险有关。在ⅠA期NSCLC根治性切除术后的患者中，ALK阳性与更高的疾病复发风险相关；而且ALK阳性患者局部淋巴结复发率高于ALK阴性患者（83.3%vs.28.6%）。有较多证据支持：ALK融合突变患者具有高复发风险，与EGFR突变患者类似。
鼠类肉瘤病毒癌基因同源物B1（BRAF）突变的研究中，在接受铂类化疗的情况下，携带BRAFVE突变患者的无进展生存期（progression-freesurvival，PFS）较非突变患者短；一线化疗的BRAF突变和EGFR或KRAS突变患者之间的缓解率和PFS相似；BRAFVE突变阳性患者的PFS较阴性患者短。HER2突变的NSCLC患者具有很高的肺和骨转移率。此外，有研究发现，高水平间质表皮转化因子（MET）扩增也与较短的生存期有关，NSCLC患者中存在MET外显子14突变会带来更差的预后。酪氨酸激酶受体基因（RET）重排的NSCLC患者具有恶性程度更高的病理生长类型，且更容易发生淋巴结转移。
作者：刘政呈
医院心胸外科
副主任医师，医学博士，硕士研究生导师
美国胸外科医师协会（STS）国际会员InternationalMember
美国外科医师学院（ACS）Fellow
国际肺癌研究协会（IASLC）Member
国际胸腺协作组（ITMIG）Member
江苏省医学会胸外科学分会纵隔学组委员
江苏省医师协会微无创医学专委会青年委员
中国抗癌协会纵隔肿瘤专业委员会会员
中国卓越外科科研协作组成员
中华医学会胸心血管外科分会会员
江苏省青年医学人才
美国胸心外科学会（AATS）Graham奖获得者
约翰.医院访问学者（JohnsHopkinsHospitalFellow）
《中国胸心血管外科临床杂志》中青年编委
《BMCSurgery》PeerReviewer
《Mediastinum》SectionEditor
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