[摘要]近年来，嵌合性抗原受体T淋巴细胞（CAR-T细胞）作为“活的药物”在血液肿瘤和大肠癌等实体肿瘤治疗中取得了令人振奋的效果，成为肿瘤治疗新的发展方向，得到了医学界广泛的认可。纵观免疫细胞治疗技术的发展历程，任何一项新的治疗手段从实验室到临床应用都需要一个不断完善的过程，CAR-T细胞治疗技术同样如此，虽然它在血液系统恶性肿瘤的报道显示出前所未有的疗效，但目前CAR-T细胞疗法尚存在体内存续时间短、复发率高、对实体肿瘤疗效不佳的缺陷。针对上述问题，本文结合近年来CAR-T细胞治疗技术的研究进展及该领域中亟需解决的问题作一分析与展望。
[关键词]肿瘤；CAR-T；嵌合性抗原受体T细胞；免疫治疗
自年以来，美国国立卫生研究院（NIH）就把肿瘤的生物治疗列为肿瘤综合治疗第四大模式。年举行的国际肿瘤生物基因治疗年会也指出：“生物治疗是目前知道的唯一有望完全消灭癌细胞的治疗手段，21世纪是肿瘤生物治疗的世纪”。年国际权威杂志《自然》及《临床肿瘤学》分别发表题为“肿瘤免疫治疗的时代已经来临”的评论文章，指出未来免疫细胞治疗可能在肿瘤综合治疗中占据及其重要的位置[1,2]。美国《科学》杂志更是在年度突破性研究进展总结中，将肿瘤免疫治疗列在第一位，认为其是肿瘤治疗的重大转折点[3]。
年美国临床肿瘤学会年会发布的《ASCO年度报告：临床肿瘤学进展》，再次将嵌合性抗原受体（chimericantigenreceptor,CAR）T淋巴细胞（CAR-T细胞）治疗技术作为实现复发性白血病治疗突破的前兆。近期，麻省理工科技评论公布“年十大突破技术”，这些技术代表了当前世界科技的发展前沿和未来发展方向，反映了近年来世界科技发展的新特点和新趋势。其中，“免疫工程-杀伤性T细胞”位居榜首。由此可见，免疫细胞治疗尤其是CAR-T细胞治疗技术已经成为癌症综合治疗中最前沿的疗法之一。本文中笔者以CAR-T细胞治疗技术的机遇和挑战为出发点，将CAR-T细胞的临床研究进展进行总结，并对未来CAR-T细胞治疗技术的发展和需解决的问题作一下展望。
1、CAR-T细胞的概念和发展历程
1.1、CAR-T细胞的概念
嵌合性抗原受体T细胞，即CAR-T细胞是通过将外源性人工设计的CAR基因导入T细胞内进行基因修饰改造后得到表达有CAR的T细胞[4]，继而将这些细胞体外规模化扩增后，回输给病人进行治疗的方法。CAR-T细胞通过其表达的CAR能特异性地识别并杀伤肿瘤细胞，属于精准肿瘤免疫细胞治疗。CAR的基础设计中包括一个胞外的肿瘤相关抗原（tumor-associatedantigen,TAA）结合区，通常来源于多克隆抗体抗原结合区域的scFv段（single-chainvariablefragment），一个跨膜区和一个胞内信号区[5]，将它们有序的结合在一起组装在T细胞上。当CARs受到特异性抗原识别后可为T细胞提供活化信号并通过胞内结构域传导该信号，引起T细胞的活化，从而发挥T细胞杀伤作用并释放大量细胞因子对肿瘤细胞进行攻击。
1.2、CAR-T细胞的发展历程
CAR-T细胞的出现与研究已经有20多年的历史了，随着免疫学和基因工程学的发展，CAR-T的设计和应用已经取得了长足的进展。
第一代的CAR只有一个胞内信号组分CD3ζ或者FcγRI分子[6]，由于胞内只有一个活化结构域，因此它只能引起短暂的T细胞增值和较低的细胞因子分泌，而并不能提供长时间的T细胞扩增信号和持续的体内抗肿瘤效应，所以并没有取得很好的临床疗效。第二代的CAR在原有的构造基础上引入了一个共刺激分子：CD28、4-1BB、OX40或ICOS[7]，这样的组合极大程度上改善了第一代CAR的短板，共刺激分子可活化T细胞内的JNK、ERK、NF-κB等信号通路[8]，不仅可以促进T细胞的增殖还可以增加IL-2等细胞因子的分泌[9]。不难看出，搭载了“第二信号”的第二代CAR较之第一代CAR，抗原特异性不变，而CAR-T细胞在体内的存续时间更持久，杀伤肿瘤细胞能力更强。
为了进一步加强CAR-T细胞的存续能力和对肿瘤细胞的杀伤能力，研究者在CAR的设计上串联了一些新的免疫共激活信号分子如CD27、CD等，从而发展到第三代和第四代的CAR[10]，由于第三代和第四代的CAR共刺激信号更多，可分泌更多的细胞因子，在体内的免疫反应更加的强烈，所以基于安全性和有效性的全面考虑，目前在肿瘤的临床试验中应用更多的依然是第二代CAR-T细胞治疗技术。
2、CAR-T细胞的临床研究进展及其优势
2.1、CAR-T细胞在血液肿瘤中的研究进展
CAR-T技术目前在血液肿瘤的治疗中已经取得了巨大成功，前期的临床研究显示，特异性靶向CD19分子的CAR-T细胞能有效地靶向治疗B细胞性恶性肿瘤（CD19分子表达阳性）[11]，包括急性淋巴细胞白血病（ALL）[12]，慢性淋巴细胞白血病（CLL）和B细胞淋巴瘤[11,13]。目前的数据表明其对晚期复发难治性ALL的治疗有效率可达到90%[14]，对CLL和部分B细胞淋巴瘤的有效率50%[15]，其疗效令人振奋。
年，美国国立癌症研究中心报道了使用靶向CD19的CAR-T细胞治疗8例B细胞性恶性肿瘤的研究，最终有6人获得了完全缓解(CR,