医院骨肿瘤科
曲华毅
最近收治了一例巨大的股骨近端骨肉瘤患者。患者很年轻，肿瘤长得很大。在我刚刚从医的20年前，经常会有巨大的肢体骨肉瘤出现在门诊，但是现在这种情况已经越来越少见了。主要是现在整体防病意识的增强及医疗条件的改善，因此整体上骨肉瘤治疗也越来越早。总结了一下患者治疗的经过，希望能给骨肿瘤患者提供一些帮助。
患者就诊前3个月感到髋关节周围疼痛不适，当时没有在意。3个月后疼痛越来越重，医院就诊。医院没有这方面治疗的经验，医院。穿刺病理诊断为骨肉瘤。进行了为期三个月的化疗。化疗药物主要包括阿霉素、顺铂及异环磷酰胺等。但是化疗期间药物治疗效果并不好，肿瘤逐渐生长。等到来我这就诊后，病变已经长得非常巨大。
一、术前检查
X线检查可见肿瘤主要累及股骨近端，形成了巨大的肿块，同时在盆腔的内侧有明显的软组织钙化肿瘤病灶，提示局部的淋巴结转移。
CT检查可见肿瘤主要位于股骨近端，广泛累及周围的肌肉。所幸的是股动脉和坐骨神经都是好的，都在肿瘤之外。股静脉、髂总静脉及下腔静脉静脉内有瘤栓形成。
骨扫描检查除了股骨近端和髂窝可见核素浓聚外，其他部位未见异常。
是否可以保肢？从影像学检查看肿瘤累及范围非常广泛，但是下面几个是保肢的主要原因。
1、骨盆一侧的骨质没有明显的受累。
2、髂总动脉、髂外动脉、股动脉全程都在肿瘤之外。
3、坐骨神经没有受到累及。
4、肿瘤切除后周围的肌肉皮肤可以满足假体的覆盖。
5、保肢后髋关节周围肌肉及稳定性有保证，术后功能预计要明显好于半骨盆截肢或者髋关节离断。
6、患者及家属都有非常强烈的保肢意愿。
综合上述原因，和患者和家属讨论后，决定进行保肢手术。
二、手术的方案如何选择？
术前的手术规划非常重要。术前要细致的阅片，根据影像学检查，做出术前的计划。有的时候术中可能会根据术中的情况采取一些临时的措施，而这些措施也要术前规划到，做好充分的准备。手术的方案主要包括以下几个部分。
1、出血的控制。因为肿瘤包块巨大，增强CT检查可以看到明显迂曲增生的血管，为保证手术的安全性，减少手术出血，使手术野更清晰，需要在术中放置腹主动脉球囊。
2、股骨肿瘤的切除范围。肿瘤的切除包括肿瘤在骨内累及范围远端2-3cm的正常骨质，肿瘤包块外一薄层肌肉和软组织。全部的关节囊。
3、盆壁转移的软组织肿块。
4、股深静脉及其属支之内的瘤栓。髂血管及下腔静脉内的瘤栓。
5、骨盆是否需要切除，需要术中根据情况决定（术中已经准备好半骨盆假体）
三、术中情况
1、术中先放置腹主动脉球囊。
2、切除肿瘤过程中沿肌肉外的正常组织进行。截骨距离肿瘤3cm左右。手术过程中同时切除股深血管内的瘤栓。远端截骨后，检查髋关节还有一定的活动度，和骨盆之间有一定的界限。因此术中沿肿瘤上方的间隙切开，切开关节囊，切断韧带后将肿瘤组织离体。
3、然后使用肿瘤型假体重建股骨近端肿瘤切除后的骨缺损。
4、重建肌腱韧带，缝合切口。
5、重新做切口，先切除盆腔转移的病灶。然后请血管外科的主任医师上台，进行取栓。（医院的重要优势），所请的是血管外科一位高度负责的医生，在先取完髂外静脉的瘤栓后，重新对髂血管及下腔静脉再次进行了详细的检查，发现问题后，在不同的静脉部位再次切开，取出残存的瘤栓。
因为术前准备非常充分，手术过程非常顺利，整个手术过程基本按照术前的计划进行。
四、术后注意事项
1、进一步化疗，必要时采取靶向药物治疗。
2、定期复查，复查内容包括局部X线，CT及盆腔的CT检查。彩超检查，胸部CT。
3、适当功能锻炼，早日下地活动。
五、总结
1、化疗效果不好的情况下，可以根据病情变化，及时调整治疗方案，以免延误时机。
2、骨肿瘤的术前规划非常重要，良好的术前规划有利于手术的安全实施。
3、术前要充分论证手术合理性，根据病人的病情，患者术后是否受益调整治疗方案。
4、多学科讨论非常重要，医院的优势。
CT重建股骨近端巨大肿瘤。股骨近端肿瘤X线检查。各处手术切除的标本。术后下肢全长片。股骨近端术后X线检查。