原创赵喜同学XI区
1什么是肺结节
肺结节是肺部的圆形或椭圆形的小肿块。肺结节直径小于3cm。如果生长大于这个值，就称之为肺肿块，并且比结节更可能代表癌症。
在胸部X光或CT扫描中，每年都会发现无数的肺结节。大多数结节为良性。一半的肺部CT检查可以发现肺结节。肺结节主要有两种类型：恶性和良性。90%以上直径小于2cm的肺结节是良性的。
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良性肺结节的病因：
感染-大多数表现为肺结节的感染通常不活跃。例如，分枝杆菌（如结核分枝杆菌或鸟型分枝杆菌），以及真菌感染（如曲菌病、组织胞浆菌病、球虫病和隐球菌病）。与感染有关的炎症通常形成肉芽肿。肉芽肿随时间的推移会发生钙化。
良性炎症性肺结节的非感染性病因，非感染性疾病，如结节病、肉芽肿伴多发性血管炎（GPA）和类风湿性关节炎也表现为肺部肉芽肿。
良性肿瘤，包括：
纤维瘤（纤维结缔组织肿块）
错构瘤（正常组织的异常分组）
神经纤维瘤（由神经组织组成的肿块）
母细胞瘤（由未成熟细胞组成的肿块）
恶性肺结节的病因：
肺癌
淋巴瘤（包含淋巴组织的肿块）
类癌（一种生长缓慢的小肿瘤）
肉瘤（由结缔组织组成的肿瘤）
转移性肿瘤（其他部位的癌症扩散到肺部的肿瘤）
通常没有肺结节相关症状。如果有，症状将与导致结节形成的条件有关。大多数情况下，患者在进行胸部X线平片或CT扫描之前不会意识到自己有肺结节。
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2肺癌低剂量筛查的价值
肺癌是全球癌症发病和死亡的首位原因，美国国家肺癌筛查试验（NLST）结果表明，在高危人群中，与X线胸片比较，低剂量螺旋CT可降低20%的肺癌死亡率。
欧洲的一项名为NELSON的多中心随机对照研发现，使用CT筛查无症状的肺癌高危男性，可使10年肺癌死亡率降低26%(符合率为86%，95%CI9%-41%)，而女性肺癌死亡率降低更显著，幅度为39%-61%。
肺结节的分类
3肺癌低剂量CT筛查适用于什么人群？
NLST试验中，高危人群的纳入标准为：年龄为55岁-74岁，至少有30包/年吸烟史，且如果戒烟，则戒烟时间15年。
美国国立纵膈癌症网络NCCN年肺癌筛查指南中，高危险组1的入组标准：55～77岁；30包/年或以上吸烟史；具有吸烟史，而戒烟时间短于15年。高危险组2的入组标准：≥50岁；20包/年或以上吸烟史；有至少一条高危因素（吸烟（二手烟除外），职业性致癌物质的暴露（砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅、柴油废气、煤油烟等），氡的暴露，既往恶性肿瘤病史（如肺癌、淋巴瘤、吸烟相关恶性肿瘤，如：膀胱癌及头颈部肿瘤等），肺癌家族史，肺部相关疾病史（慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化），激素替代治疗（女性））。对于此类人群，指南推荐进行低剂量CT筛查，且即使首次检查为阴性或者结节大小未达到进一步检查标准，仍然推荐每年进行低剂量CT筛查。
需要注意的是：胸部X光不推荐用于肺癌筛查。所有目前吸烟的人都应该被劝告戒烟，既往吸烟者应该被劝告保持戒烟（参见：）。肺癌筛查不应被认为是戒烟的替代品。
二手烟暴露的致癌性异质性较强，且该暴露可变性较大，风险增加的证据各不相同。因此，二手烟并不独立地被认为是推荐肺癌筛查的一个充分危险因素。
NCCN年版肺癌筛查指南
4肺癌低剂量CT筛查方案的设置
肺癌低剂量CT筛查使用CT技术对扫描参数进行调整，以更低的辐射剂量完成筛查，通常标准体型的患者，CTDIvol≤3.0mGy，对于25cm的扫描范围，标准体型患者的有效辐射剂量应小于1mSv。
所有的筛查和随访胸部CT都应在低剂量(-kV和40-60mAs或更低)下进行，除非需行增强CT以评估纵隔异常或淋巴结。肺癌低剂量CT筛查方案参见：。
不建议使用低千伏（低于kV）进行肺结节筛查，可能会导致更多的假阴性结果。
5筛查发现肺结节怎么办？
以下为年NCCN肺癌筛查指南，可供参考。
实性结节性病灶：对于≤5mm的实性结节，指南推荐每年进行低剂量CT随访，直至筛查对象不再为肺癌潜在患者（关于随访终止时间目前尚无明确定论）。对于6～7mm的实性结节，指南推荐间隔6个月进行低剂量CT随访。对于8～14mm的实性结节，指南推荐间隔3个月进行低剂量CT随访或者直接进行正电子发射计算机断层显像（PET-CT）筛查（PET-CT对8mm的结节敏感性和特异性均较差），对于PET-CT高度怀疑恶性者，考虑活检或者手术切除，而恶性低可能性者推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。对于15mm的实性结节，指南推荐进行常规剂量增强CT和/或PET-CT筛查，同样高度怀疑恶性者，考虑活检或者手术切除，而恶性低可能性者推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。对于支气管腔内实性结节，建议1个月内复查低剂量CT，如无变化，建议行支气管镜检查。
部分实性结节性病灶：对于≤5mm的部分实性结节，指南推荐每年进行低剂量CT随访，直至筛查对象不再为肺癌潜在患者（关于随访终止时间目前尚无明确定论）。对于≥6mm，实性成分≤5mm的部分实性结节，指南推荐间隔6个月进行低剂量CT随访。对于≥6mm，实性成分为6～7mm的部分实性结节，指南推荐间隔3个月进行低剂量CT随访或者直接进行PET-CT筛查，对于PET-CT高度怀疑恶性者，考虑活检或者手术切除，而恶性低可能性者推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。对于实性成分≥8mm，无论其结节大小，指南推荐进行常规剂量增强CT和/或PET-CT筛查，高度怀疑恶性者，考虑活检或者手术切除，而恶性低可能性者推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。
非实性结节（磨玻璃结节）：对于≤19mm的非实性结节，推荐每年进行低剂量CT随访，直至筛查对象不再为肺癌潜在患者。对于≥20mm的非实性结节，推荐间隔6个月进行低剂量CT随访。
基线或随访检查中新发现的结节：良性和感染的病灶：在1～3个月内复查低剂量CT，如病灶完全消散则每年进行低剂量CT筛查；如病灶正在消散则3～6个月后复查低剂量CT，直至其稳定后，每年复查低剂量CT；如病灶持续存在，或者首次发现即考虑恶性可能，则根据首次发现病灶的不同类型，执行不同的随访策略。
随访无变化的实性结节：对于≤7mm的实性结节，推荐每年进行低剂量CT随访。对于8～14mm的实性结节，推荐间隔6个月进行低剂量CT随访，如无变化则每年进行一次筛查。对于≥15mm的实性结节，推荐间隔6个月进行低剂量CT随访，如无变化则每年进行一次筛查，或者直接进行PET-CT筛查，对于PETCT高度怀疑恶性者，考虑活检或者手术切除。既往多次每年筛查均无变化者，继续每年低剂量CT筛查即可。
随访过程中新增实性结节：对于≤3mm新增实性结节者，推荐每年进行低剂量CT随访。对于4～5mm新增实性结节者，推荐间隔6个月进行低剂量CT随访。对于6～7mm新增实性结节者，推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。对于≥8mm新增实性结节者，推荐进行常规剂量增强CT和/或PET-CT筛查，高度怀疑恶性者，考虑活检或者手术切除，而恶性低可能性者推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。
随访过程中增大的实性结节（增大1.5mm）：对于≤7mm者，推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。对于≥8mm者，推荐进行常规剂量增强CT和/或PET-CT筛查，高度怀疑恶性者，考虑活检或者手术切除，而恶性低可能性者推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。
随访过程中无变化的部分实性结节：对于≤5mm，或者≥6mm，实性成分6～7mm的部分实性结节，推荐每年进行低剂量CT随访。对于≥6mm，实性成分≥8mm的部分实性结节，推荐间隔6个月进行低剂量CT随访，如无变化则每年进行一次筛查；或者直接进行PET-CT筛查，对于PET-CT高度怀疑恶性者，考虑活检或者手术切除。对于随访过程中始终无变化的部分实性结节，则继续每年低剂量CT筛查。
随访过程中增大（实性增大1.5mm）或者新增的部分实性结节：对于≤5mm的新增部分实性结节，推荐间隔6个月进行低剂量CT随访。对于≥6mm，实性成分≤3mm的部分实性结节，推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。对于实性成分≥4mm的部分实性结节，推荐进行常规剂量增强CT和/或PET-CT筛查，高度怀疑恶性者，考虑活检或者手术切除，而恶性低可能性者推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。
随访过程中无变化后新增的非实性结节：对于≤19mm的非实性结节，推荐每年进行低剂量CT随访。对于≥20mm的非实性结节，推荐间隔6个月进行低剂量CT随访，如无变化，改为每年进行低剂量CT随访。
随访过程中增大的非实性结节（增大1.5mm）：对于≤19mm的非实性结节，推荐间隔6个月进行低剂量CT随访。对于≥20mm的非实性结节，推荐间隔6个月进行低剂量CT随访，也可以考虑进行病理活检或者手术切除明确病理。值得注意的是，即使因高度怀疑为恶性肿瘤行活检或手术切除明确为良性，此类人群仍然需要每年进行低剂量CT筛查，直至筛查对象不再为肺癌潜在患者。
多发非实性结节随访策略，纯GGN测量最大的结节，参考LCS-5和LCS-9。部分实性GGN测量最大的结节，参考LCS-4和LCS-8。
6肺癌低剂量CT筛查的获益是什么？
通过肺癌低剂量CT筛查，受检者获益：
降低肺癌死亡率；
提高生活质量：降低疾病相关死亡率、降低治疗相关死亡率、促使筛查人群改变影响健康的生活方式、减少焦虑和心理负担；
发现其他潜在的重大健康风险(例如甲状腺结节、严重但无症状的冠心病、肾上极早期肾癌、主动脉瘤、乳腺癌)。
7肺癌低剂量CT筛查的风险有哪些？
无益：发现肺癌可能不会改善健康或帮助延长寿命。如果肺癌已经扩散到身体的其他部位，筛查可能不会改善健康或帮助延长寿命。
过度诊断：当筛选测试结果导致可能从未引起症状或危及生命的疾病的诊断和治疗时，称为过度诊断。与不进行任何治疗相比，尚不清楚这些癌症的治疗是否能使您更长寿，而且癌症治疗可能会产生严重的副作用。在因大量或长期吸烟而引起医疗问题的人中，治疗危害可能更经常发生。
可能会出现假阴性结果：即使存在肺癌，筛查结果也可能是正常的。如果检测结果为假阴性，即使有症状，也可能会延迟就医。
可能会出现假阳性结果：即使没有癌症，筛查测试结果也可能看起来异常。假阳性测试结果会引起焦虑，通常还会进行更多测试（例如活检），这也有风险。诊断肺癌的活检可导致部分肺塌陷。有时需要手术使肺重新充气。在因大量或长期吸烟引起医疗问题的患者中，诊断测试的危害可能会更频繁地发生。
胸部X射线辐射暴露：低剂量CT扫描所产生的放射线暴露可能会增加患癌症的风险。年轻人和罹患肺癌的风险较低的人比因幸免于肺癌死亡的人更容易因筛查的辐射暴露而患上肺癌。
总之，肺癌低剂量CT筛查可以有效降低肺癌的死亡率，对于高风险人群应该常规进行筛查。由于辐射剂量控制的较低，可能会出现假阳性和假阴性的结果，对于纵膈内结构显示也会受到一定影响。对于某些筛查出的肺结节，如果有比较应该进行常规剂量的CT平扫或者增强检查，以明确诊断。