编译整理：魏建国，王强
高级别癌
鼻腔鼻窦未分化癌
鼻腔鼻窦未分化癌是一种无明确分化方向（如鳞状分化、腺性分化、神经内分泌分化）的高级别癌。随着鼻腔鼻窦高级别癌越来越多的病种单独区分出来，鼻腔鼻窦未分化癌也逐渐少见了。该瘤种的诊断需充分工作证实或排除具体病种，如鳞状细胞癌、NUT癌、SWI/SNF缺陷型癌、神经内分泌癌；还要鉴别非癌的肿瘤，如Ewing家族肿瘤、黑色素瘤、横纹肌肉瘤，且这些病种可能会至少局灶表达CK。总体而言，该组肿瘤的预后差，长期生存率很低。最近有研究表明，鼻腔鼻窦未分化癌部分有IDH2突变，可能有治疗意义。
小蓝圆细胞肿瘤
-畸胎癌肉瘤
鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤是罕见的侵袭性恶性肿瘤，由神经上皮成分、间质成分和上皮成分构成。该肿瘤主要见于年龄较大成人，男性多见。最常见发病部位是鼻腔，但鼻旁窦也可受累。多表现为广泛局部侵犯，且可能复发。颈部淋巴结可出现转移。
组织学上，该肿瘤中一般以不成熟神经上皮成分为主，伴显著恶性特征；分化较好的区域可见菊型团和纤维基质。间质成分表现不一，可表现为未分化的梭形细胞、肌纤维母细胞、横纹肌肉瘤、软骨成分、骨肉瘤成分等。结构表现不一，上皮成分可为腺样、和/或鳞状。
图10.畸胎癌肉瘤。（A）一般主要为不成熟神经上皮、成片分布；（B）间质和上皮成分也常见，也可伴鳞状分化特征；（C）有时可见腺性成分；（D）该图示横纹肌样分化区域，混有未分化细胞。
该肿瘤鉴别诊断内容宽泛，活检中可能会由于取材受限而无法做出明确诊断。由于畸胎癌肉瘤中的不同成分分别表达相应标记，因此畸胎癌肉瘤并无特异性免疫组化标记。该肿瘤不表达AFP和hCG。大部分病例SMARCA4为失活及表达缺失，可能有人提出可能与SMARCA4缺陷型癌有关。少部分病例可见β-catenin的突变，即免疫组化表现为细胞核阳性。
-神经内分泌癌
鼻腔鼻窦神经内分泌肿瘤绝大部分为神经内分泌癌，即低分化神经内分泌肿瘤、核分裂＞10个/2mm2、和/或Ki-67增殖指数＞20%。最常见为小细胞形态，但也可出现大细胞型。罕见情况下，还会有多向分化，如鳞状表型。该肿瘤为侵袭性，但可自放化疗获益。
鼻腔鼻窦神经内分泌癌的鉴别诊断需考虑这一部位很多其他类型的高级别癌。免疫组化对于证实神经内分泌表型非常关键，如Syn、CgA、INSM1；但这一结果也可见于其他病种。神经内分泌标记显著阳性，可排除鼻腔鼻窦未分化癌；CK弥漫阳性可排除鳞状细胞癌，且不支持大部分嗅神经母细胞瘤。恶性黑色素瘤和肉瘤（如横纹肌肉瘤、Ewing肉瘤）也要注意排除。分子定义的高级别恶性肿瘤（如NUT癌、SWI/SNF缺陷型肿瘤）也可能会出现神经内分泌的分化。
鼻腔鼻窦神经内分泌癌有些与高危型HPV有关，但这并不意味着其侵袭性会弱一些。实际工作中并不建议常规进行HPV检测。
-嗅神经母细胞瘤
嗅神经母细胞瘤为神经外胚层肿瘤，在鼻腔鼻窦恶性肿瘤中占比2-5%。该肿瘤最多见于40-60岁人群，但任何年龄都可发生。嗅神经母细胞瘤尤其容易发生于筛窦，特别是筛板区域。
组织学上，嗅神经母细胞瘤的组织学表现不同，因而分为不同的级别。低级别嗅神经母细胞瘤为分叶状结构，细胞小而形态单一的圆形、蓝染表现，常伴纤维基质；高级别嗅神经母细胞瘤细胞核多形性更为显著，核分裂活性更强，有坏死，且无纤维基质。少数病例中可见假菊型团及真菊型团。
图11.嗅神经母细胞瘤。（A）低级别者，细胞为小而单一的基底样表现，结构呈分叶状；（B）高级别者，仍可有分叶状结构，但片状生长更为显著；细胞学非典型和核分裂的程度一般更为显著。
嗅神经母细胞瘤表达Syn和CgA，但与神经内分泌癌不同的是，CK仅局灶阳性或不表达。周围的支持细胞可通过S和SOX10来更显著的体现出来，这在神经内分泌癌中也并不常见；不过高级别嗅神经母细胞瘤中这一特点可能不是那么显著。
与嗅神经母细胞瘤相关的另一罕见病种-嗅上皮癌考虑源自嗅神经母细胞瘤、或与其相关。其特点为高级别嗅神经母细胞瘤特征、且镜下或免疫组化确定有鳞状分化或腺性分化表现。
CK表达更为明显的高级别嗅神经母细胞瘤可能与神经内分泌癌难以鉴别，有作者提出可诊断为嗅上皮癌。SSTR2弥漫、强阳性且有筛板受累，倾向于嗅神经母细胞瘤。
如前所述，鼻腔鼻窦最主要的病种是角化型和非角化型鳞状细胞癌，其他的癌和某些鳞状细胞癌的亚型相对罕见。该组肿瘤的相关特征具体可参考表1。
表1.鼻腔鼻窦高级别癌相关特征比较
——未完待续——
往期回顾：
小活检，大学问-鼻腔鼻窦病种诊断要点（一）
小活检，大学问-鼻腔鼻窦病种诊断要点（二）
小活检，大学问-鼻腔鼻窦病种诊断要点（三）